经皮肾镜手术技巧的个人体会

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮肾镜手术技巧的个人体会,大连市中心医院,泌尿外科,江彬,方法,输尿管镜微通道+气压弹道,标准通道+气压弹道/钬激光/EMS,先截石位置管，再俯卧位建通道碎石,患侧输尿管逆行置管,最初：膀胱插管镜插输尿管导管,缺点：穿孔-输尿管迂曲 炎性水肿,不到位-顶到管壁 结石阻挡,患侧输尿管逆行置管,目前：全部输尿管镜下插管,优点：保证导管进肾盂,患侧输尿管逆行置管,技巧：,1,尽可能输尿管镜直达肾盂,直视下置入斑马导丝入肾盂 ， 防止导丝中途打折；,2,退镜，助手固定导丝；,3,输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直，套导管沿导丝置入肾盂；,4,撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管后将导管和尿管固定在一起。,输尿管内有结石怎么办？,击碎。不必钳取，任其退回肾盂。,肾盂出口有结石怎么办？,不影响置管不管；,影响置管-适当边缘碎石，管通过即可。,经皮肾穿刺,超声定位,用手触摸12肋尖,探头轻压皮肤,有导向器最好,避开胸膜 结肠,穿刺,进针过程嘱咐患者憋住气固定肾,进针过程尽可能监测到针道 针尖,如穿刺过程中针道偏离 虽进入集合系统但位置不满意-不勉强 重穿,穿刺过程中看不到针尖 怎么办？,根据超声引导线记住深度 角度 皮肤位点 盲穿 出尿即可,穿刺手法： 一手拿探头 一手握针尾,刺到结石怎么办？,旋转针体 利于针尖突破内壁,穿刺过程中都要由下方导管持续注水,拔出针芯 见清亮或淡血性尿液成功,见较浓鲜血-拔针重穿,松开手撤掉导向器后重新观察针道角度并记住,放置弯头导丝-比针道多出10公分左右即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱,准备划线笔,拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩张器上做标记确保深度不变,每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油防手打滑,扩张手法,左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩张器末端,F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿针道直推,大号较硬扩张器旋转推进,由小到大5个扩张器,用1 3 5 三根简化过程,经验不易撕裂肾实质,扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定体会得到-相信刻度 观察尿液流出情况,如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米-消除弹性因素 推进前轻活动导丝避免过深,扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直,不要怕滑脱往里送导丝造成通道屈曲,滑出不长不干扰,滑出较长-拔出重新穿刺,穿出是脓尿怎么办？,放置造瘘管 抗感染 2期处理结石,金属扩张器,一样每根都划线标记刻度,长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中保持深度 角度不变,金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵拉，探杆一定要保持深度不变,小号扩张器可一下套入,2-3,根,因为通道已经用筋膜扩张器扩至,F14,号了,简化过程,较粗扩张器旋转推进,金属工作鞘的推入会需要较大的力气，要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手用力旋入，不可盲目越过刻度线深推-探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。,工作鞘置入后撤金属扩张器，留置弯头导丝,肾镜置入，观察，,情况1 工作鞘未达集合系统内。调整方法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿肾镜当探杆，直视下将工作鞘推入肾盂,情况2 出血多看不清 处理方法：停止下方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住工作通道5-10分钟后多可好转，不行可再试。无好转迹象则应考虑终止手术或改变术式,*不指望止血药物-无实质作用,情况3 铸型结石充满肾盂，集合系统内边缘出血。 处理方法：快速碎石打出一块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧壁多可压住出血。,*此时用气压弹道碎石效率快 不穿孔,碎石,见石就碎,个人偏好先用气压弹道：效率快 成就感,坚硬结石用钬激光,后用EMS清石,年轻患者镜体可摆动较大肾弹性好，不易撕裂,70岁以上 尤其长期糖尿病高血压患者镜体不易摆动过大，不强求清石率,取石,多数碎块可由工作鞘冲出,钳夹,EMS清石系统,置双J管方法,沿输尿管导管找输尿管起始端 置入斑马导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取物钳子调整末端位置。,置导丝过程中助手轻拉下方导尿管防止导丝进入尿道,置管困难处理,情况1 能看到导管 将导管前端钳夹拉入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推进，估计导丝达到输尿管中部后由下方拔出导管，再继续推进导丝入膀胱（防止导丝入尿道），引导置双J管,情况2 看见导管 角度关系无法将导管引入工作鞘:,撤工作鞘，留置造瘘管。翻身 由下端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导管，套双J管，推杆推入（男 末端入尿道开口15-20厘米，女3-5厘米），输尿管镜检查位置。,情况3 导管已经脱出 ： 翻身 ， 用输尿管镜直视置斑马导丝入肾盂。,*此过程中保持肾造瘘管开放状态有利于保持视野清晰,谢谢！,