感染中毒性休克病例报告1例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发创伤合并感染一例,病例简介,患者崔,XX，,女，,19,岁,主诉：外伤后腹痛,2,小时,既往史：体健,现病史：患者于,2,小时前乘坐机动车发生车祸，当时一过性昏迷，后感腹痛，来我院急诊,病情简介,急诊化验及辅助检查的结果：,血常规 :,WBC 8.23.04109 NEU 84.4%HGB:63g/L HCT:17.6%PLT:37109,尿便常规：,BLD(2+),D-dimer 4.6ug/ml PT:17.6s,血气：,PH7.35 PCO,2,39mmHg PO,2,83mmHg LAC:4.2mmol/l BE:-4.1mmol/l,生化：,ALT 59U/L，ALB 20.3g/L，CK 2390U/L，LDH:313U/L,AMY:252U/L，K 4.9 mmol/L,病情简介,辅助检查结果：,头颅,CT：,少量蛛网膜下腔出血,胸部,CT,：左侧多发肋骨骨折，血气胸,腹部,CT,：腹腔积液，骨盆骨折，脾破裂，后腹膜血肿,四肢,X-RAY,：多发四肢骨骨折，其中三处开放性骨折（左肱骨开放性骨折，左侧胫腓骨，右侧股骨远端）,病情简介,入院诊断：,1.急性闭合性胸腹部联合损伤：脾破裂；膀胱挫裂伤；胰尾部挫伤；左侧血气胸；胸腹部多发软组织挫伤,2.骨盆骨折,3.四肢多发开放性骨折,4.急性失血性休克,病情简介,急诊手术，全麻下行开腹探查、脾切除术、胸腔闭式引流术、膀胱修补术、全身多处皮肤软组织清创缝合术、右跟骨骨牵引、左下肢石膏外固定术、左上臂夹板外固定术,术中出血,1100ml,，术前术中共计输血悬红,11u,，血浆,1400ml,，历时,5,小时,病情简介,入,ICU,时情况（,3.4 19:18,）：,生命体征:,T 35.2 P 98,次/分,R 14,次/分，,BP:140/88mmHg,查体：,全麻未醒，偶有躁动，双肺呼吸音粗，左侧放置胸腔闭式引流,1,根，心音可，腹部腹带包扎，留置引流管,2,根，左右下肢伤口引流,2,根。,入室血气：,PH7.36 PCO,2,32mmHg PO,2,239mmHg LAC 4.0mmol/L BE 7.3mmol/L,病情简介,入室后给予的治疗：,氧疗：有创通气,SIMV PEEP:5 FIO2:50%,监测,CVP,基础上，补液扩容，输血及血浆继续纠正休克及贫血,同时给予抑酶抑酸保肝，镇静镇痛等,抗生素：哌拉西林舒巴坦+奥硝唑,病情简介,术后第,1,天：,神志转清,心率持续偏快，,130150,次,/,分，血压尚可，,MAP,大于,65mmhg,，体温上升至,38,血气：,PH7.41 PCO,2,35mmHg PO,2,222mmHg LAC 3.3mmol/L BE 2.2mmol/L,血常规：,WBC,：,12.46109 NEU%HGB:88g/L PLT:66109,病情简介,术后第,2,天：,神志转为朦胧,心率稍有下降，,100130,次,/,分，血压尚可体温最高,38,血气：,PH7.50 PCO,2,36mmHg PO,2,186mmHg LAC 1.3mmol/L BE 4.9mmol/L,加用甘露醇脱水,病情简介,术后第,3,天：,神志朦胧，,120,次,/,分，血压尚可，体温最高,37.8,血气：,PH7.42 PCO,2,47mmHg PO,2,105mmHg LAC 1.3mmol/L BE 6.0mmol/L,血常规：,WBC,：,14.61109 NEU%HGB:64g/L PLT:65109,加用肠外营养支持,输血纠正贫血,病情简介,术后第,5,天：,神志朦胧，偶有躁动,心率最快,170,次,/,分，血压尚可，体温最高,39,血气：,PH7.42 PCO,2,47mmHg PO,2,105mmHg LAC 1.3mmol/L BE 6.0mmol/L,血常规：,WBC,：,22.07109 NEU%HGB:115g/L PLT:175109,加用镇静，加强镇痛,艾司洛尔泵入控制心室率，积极控制体温,完善血培养，右腿创口局部分泌物及痰尿液培养,病情简介,术后第,6,天：,神志朦胧,心率最快,154,次,/,分，血压尚可，体温最高,39.5,血常规：,WBC,：,20.16109 NEU%HGB:105g/L PLT:213109,血气：,PH7.45 PCO,2,39mHg PO,2,109mmHg LAC 3.2mmol/L BE-2.9mmol/L,加用万古霉素抗炎,拔出左侧胸腔闭式引流管及盆腔引流管,病情简介,术后第,10,天：,神志转清,心率最快,139,次,/,分，血压尚可，体温最高,38.1,血常规：,WBC,：,21.04109 NEU93.7%HGB:112g/L PLT:432109,骨科二期手术：左侧胫腓骨骨折内固定术，拔出腹腔引流管,病情简介,术后第,12,天：,神清,心率最快,136,次,/,分，血压尚可，体温最高,38.3,血常规：,WBC,：,23.36109 NEU 89%HGB:104g/L PLT:370109,骨科右下肢,VSD,负压引流植入术,病情简介,术后第,14,天：,神清,心率最快,146,次,/,分，血压尚可，体温最高,40.5,血气：,PH7.48 PCO,2,47mHg PO,2,68mmHg LAC 2.0mmol/L BE 10.3mmol/L,WBC,：,17.92109 NEU 91.3%HGB:95g/,拔出中心静脉导管，送培养，加用美罗培南,病情简介,术后第,17,天：,神清,心率最快,128,次,/,分，血压尚可，体温最高,37.1,血常规：,WBC,：,14.46109 NEU 82.1%HGB:108g/,血气：,PH7.45 PCO,2,49mHg PO,2,103mmHg LAC 1.3mmol/L BE 8.8mmol/L,停用万古霉素，置入中心静脉导管,病情简介,术后第,18,天：,神清，病情稍有好转,骨科行左侧肱骨干切开复位内固定,+,右侧股骨髁间骨折切开复位内固定术,+,负压引流术,病情简介,术后第,20,天：,神清,心率最快,107,次,/,分，血压尚可，体温最高,37.4,停万古,+,美罗，改派拉,+,阿奇，拔出气管插管,病情简介,术后第,24,天：,神清，主诉腹痛，呕吐,+,胃减,1000ml,腹胀加重，肠鸣极弱，无明显排气排便,心率最快,165,次,/,分，血压尚可，体温,38.8,血常规：,WBC,：,14.13109 NEU 74.5%HGB:99g/,血气：,PH7.42 PCO,2,42mHg PO,2,162mmHg LAC 2.6mmol/L BE 2.5mmol/L,加用万古，（派拉,+,万古），促动灌肠，禁食水，胃肠减压，中药配合,病情简介,术后第,25,天：,神清，主诉腹痛,腹胀加重，肠鸣极弱，灌肠后尚有少量排便,心率最快,153,次,/,分，血压尚可，体温,39.3,骨科行右大腿开放性损伤清创缝合,+,负压引流术,病情简介,术后第,26,天：,神清，主诉腹痛,腹部症状无缓解,心率最快,136,次,/,分，血压尚可，体温,39.4,停用派拉，调整为万古,+,美萍,病情简介,术后第,29,天：,神清，主诉腹痛,腹胀加重，肠鸣极弱，无排气排便,心率最快,133,次,/,分，血压尚可，体温,39.4,血培养多次回报原壁菌属，拟诊侵袭性真菌感染，经验性治疗：氟康唑,0.8,首剂,0.4,维持,病情简介,术后第,32,天：,神清，主诉腹痛无减轻，喘憋,心率最快,130,次,/,分，血压尚可，体温,39,，,R:53,次,/,分,血气：,PH7.46 PCO,2,42mHg PO,2,70mmHg LAC 2.5mmol/L BE 5.5mmol/L,经口气管插管,抗生素调整：万古,+,美萍,+,氟康唑,+,卡泊芬净,病情简介,术后第,35,天：,病情进一步加重，肠鸣弱，腹胀明显，胃减多,心率最快,134,次,/,分，血压尚可，体温,39.5,加用两性霉素,B 1mg,起爬坡，美罗培南,+,万古霉素,+,卡泊芬净,+,氟康唑,+,两性,B,病情简介,术后第,36,天：,神清，间断镇静,腹胀，肠鸣弱，无明显排气排便,心率最快,130,次,/,分，血压下降，泵入多巴胺维持，体温,38.2,影像学：胸片较前明显加重，双肺广泛浸润影，,ARDS,加用,PEEP,，两性霉素,B 5mg,爬坡中,培养结果,日期,项目,10,13,15,17,20,21,23,25,26,27,36,4.10,痰培养,嗜麦芽窄食假单胞,肺炎克雷伯,嗜麦芽窄食假单胞,鲍曼不动杆,铜绿假单胞,铜绿假单胞,鲍曼不动杆,尿培养,原壁菌属,原壁菌属,血培养,无细菌,无细菌,无细菌,原壁菌属,原壁菌属,原壁菌属,无细菌,便培养,无沙门 志贺菌,分泌物,鲍曼不动杆,抗生素使用情况,相关数据回顾,-,感染,相关数据回顾-胃肠功能,相关数据回顾-氧合,出院诊断,重症肺炎,ARDS,感染中毒性休克,真菌血症,余同入院,后续治疗,入院第,37,天：,转入协和医院,ICU,，继续进行抗感染治疗及其他综合治疗,协和治疗情况,直入,ICU,拔出中心静脉导管，送相关培养,呼吸机辅助呼吸，肺复张,+,高,PEEP,支持,漂浮导管及中心静脉导管放置，对容量进行监测及管理，泵入血管活性药物维持血压,积极的抗感染治疗：美萍,+,威凡,+,斯沃,注重痰液引流的肺部物理治疗,心理疏导及睡眠管理,营养支持,协和治疗情况,入院第,3,天,CMV-DNA 1000copies/ml,；,G,试验（,+,）,加用两性,B,抗真菌；加用丽科伟抗病毒,协和治疗情况,入院第,5,天,病情好转，逐渐减停血管活性药物,呼吸机支持条件下调,胃肠功能改善,停用美萍，斯沃，威凡,协和治疗情况,入院第,6,天,导管尖端培养：近平滑念珠菌,对两性,B,敏感，继续应用,应用抗生素已经调整为：丽科伟,+,两性,B,协和治疗情况,入院第,16,天,患者再次出现高热,39,度，病情加重,痰培养：铜绿假单胞菌,调整抗生素为：舒普深,+,米诺环素,+,丽科伟,+,两性,B,（,25mg,）,协和治疗情况,入院第,19,天,高热仍存在，但血象不高，考虑两性,B,引发的药物热,停用两性,B,，改用威凡抗真菌，监测,G,试验水平,病情好转，体温逐渐恢复正常，间断脱机，可以下床少量活动,协和治疗情况,入院第29天停用舒普深及米诺环素，仅应用威凡抗真菌,入院第34天成功转出,协和治疗情况,协和治疗情况,病例特点,年轻女性，既往体健，多发创伤，治疗周期长，并发院内获得性感染，难于控制,感染多以,ICU,定植菌为主，耐药性高，而后因长期应用广谱强效抗生素而并发二重感染，后期以侵袭性真菌感染、真菌血症为主，考虑为导管相关感染可能性大，治疗难度进一步加大,在感染加重过程中，胃肠功能障碍表现明显,抗真菌治疗上的不足,术后,10,天患者即拟诊,IFI,，但未进行经验性抗真菌治疗,患者临床诊断,IFI,，抢先治疗的抗真菌药物选择欠妥,考虑导管相关真菌血症，应及时拔出中心静脉导管,对于重症感染患者，系统的反复的对各种分泌物及血液进行送检，并根据结果调整治疗十分重要,结论,ICU,病患应注重,IFI,的监测、预防及治疗,实验室检查是临床医生调整治疗的主要参考依据，强大的实验室及辅助检查支持对患者预后起积极作用,除抗生素的应用应系统合理之外，积极处理感染灶至关重要,ICU,应重视对病患的综合治疗（容量，营养支持，肺部物理治疗，睡眠，心理等）,谢谢大家，望提出宝贵意见！,