呼吸困难急诊处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼 吸 困 难,急诊快速评估与处理流程,主要教学内容,呼吸困难分类,1,临床特点,2,鉴别诊断,3,4,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,呼吸困难,主观上,客观上,感到空气不足 呼吸费力,表现呼吸费力,重者鼻翼煽动，张口耸肩,紫绀,端坐呼吸,辅助呼吸肌参与活动,呼吸频率、深度与节律的改变,呼吸困难,分类,肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难,中毒性呼吸困难,神经精神性呼吸困难,血源性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,呼吸中枢,胸廓,肌肉,神经,病因、发生机制与临床表现,病因,喉部疾病,，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；,气管疾病,，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等,发生机制,喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等,狭窄与阻塞,（）肺源性呼吸困难,吸气性,病因、发生机制与临床表现,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,“,三凹征”,临床表现,明,显,凹,陷,吸气时,伴有干咳及高调吸气性喉鸣,（）肺源性呼吸困难,三凹征,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,病因、发生机制与临床表现,病因,慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等,发生机制,肺泡弹性减弱,小支气管狭窄或阻塞,（）肺源性呼吸困难,呼气性,病因、发生机制与临床表现,呼气延长、费力,临床表现,呼气性哮鸣音,（）肺源性呼吸困难,病因、发生机制与临床表现,病因,发生机制,重症肺炎、重症肺结核,大面积肺不张,大量胸腔积液、气胸,广泛性肺纤维化等,肺部广泛性病变,使呼吸面积减少,换气功能障碍,（）肺源性呼吸困难,混合性,病因、发生机制与临床表现,吸气与呼气均费力,临床表现,常伴有呼吸音异常（减弱或消失）,可有病理性呼吸音,呼吸频率增快,呼吸变浅,（）肺源性呼吸困难,病因、发生机制与临床表现,劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,心原性哮喘,发生机制,肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退,肺毛细血管的气体交换功能障碍,临床表现,（二）心源性呼吸困难,左心衰竭,病因、发生机制与临床表现,发生机制,右心房与上腔静脉压力感受器受刺激,反射性地兴奋呼吸中枢,血氧含量减少,酸性代谢产物增多,淤血性肝肿大、胸水和腹水,呼吸运动受限,（二）心源性呼吸困难,右心衰竭,急慢性心包积液,心脏舒张受限,病因、发生机制与临床表现,主要见于慢性肺心病、心包炎、风心病等,原因,（二）心源性呼吸困难,病因、发生机制与临床表现,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及,外周化学感受器,深长的呼吸,(,酸中毒大呼吸,),体温升高和,毒性代谢产物,刺激,呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,*,常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸,（三）中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒,急性感染,药物和化学物质中毒,（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）,病因、发生机制与临床表现,酸中毒深大呼吸（,Kussmaul,呼吸,）,Cheyne-Stokes,呼吸、,Biot,呼吸,病因、发生机制与临床表现,颅内压增高,供血减少,呼吸中枢,受刺激,呼吸,变慢,变深,精神或心理因素的影响,呼吸,浅表而频速,常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症,常主诉呼吸困难，,但无呼吸困难的客观表现,临床特点是,偶然出现一次深呼吸,，伴叹气样呼吸,属神经官能症范畴,（四）神经精神性呼吸困难,颅内疾病,癔病,叹息样呼吸,病因、发生机制与临床表现,红细胞携带氧减少,血氧量降低,呼吸加速,心率加快,（五）血液性呼吸困难,重度贫血,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,呼吸困难的问诊要点,发病年龄 中老年人 青少年 儿童；,既往病史，职业环境；,诱因、表现：吸气性、呼气性或呼吸均费力；,起病缓急，持续时间，既往有无发作，缓解方式；,与活动、体位的关系，昼夜是否一样；,伴随症状；（胸痛、咯血、发热、咳嗽、心悸等）；,有无排尿、饮食异常；,有无药物、毒物摄入及神志意识情况。,伴随症状,(,）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。,(,二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。,（三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。,（四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。,（五）伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。,（六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难,_,病因 左心衰竭 呼吸系统疾病,临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征”,端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长,夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气,.,呼气均费力,（咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快,_,实验室检查,X,线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助,检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,鉴别诊断,（,1,）,鉴别诊断,（,2,）,保持呼吸道通畅,支持疗法,纠正缺氧,病因治疗,治疗原则,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.,第二节 支气管哮喘急性发作,LOREM IPSUM DOLOR,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,病因及诱因,呼吸道感染,过敏源，特别是接触猫,运动,气候：寒冷和干燥、天气变化,空气污染,服用阿司匹林,某些黄色染料,围月经期妇女,接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床,特 点,哮鸣音的响亮程度常,提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断,(1),1,既往病史,2,症状与体征,3,排除诊断,4,重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难,双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸,急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重,氧合指数下降,心率,120,次,/,分；只言片语或不能说话,精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍,PaCO2,转为正常，或,45mmHg,诊断与鉴别诊断,(2),（二）鉴别诊断,过敏性疾病,儿童咽喉气管支气管炎,血管性水肿,儿童气管内异物,支气管炎,支原体肺炎,COPD,及肺气肿,急性呼吸窘迫综合征,HIV,感染和,AIDS,绦虫感染,二尖瓣狭窄,毛滴虫病,肺部肿瘤,其他需考虑疾病,儿童过敏症,结节性多动脉炎,儿童毛细支气管炎,结节病,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（,1,）血液检查,（,2,）血茶碱水平测定,（,3,）脉搏氧饱和度监,测,（,4,）动脉血气分析,常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象,可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制,哮 喘,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,给 氧,治 疗,控制哮喘,症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用,肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,LOREM IPSUM DOLOR,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔,内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X,线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床,特 点,临床特点,诊断要点,1,既往,X,线胸片检查无明显病变或有,COPD,、肺结核、哮喘等肺部基础病变,2,突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,诊断要点,既往病史,临床表现,X,线,1,X,线胸片检查无明显病变,COPD,肺结核,哮喘等,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊鼓音，肝肺浊音界消失,听诊呼吸音减弱，甚至消失,急 诊,处 理,胸腔排气,（,1,）胸腔穿刺抽气,（,2,）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,LOREM IPSUM DOLOR,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,急性心力衰竭（,acute heart failure,）,是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状,1,呼吸困难,（,1,）端坐呼吸,（,2,）夜间阵发性呼吸困难,（,3,）急性肺水肿,2,交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征,1.,两肺湿性啰音和（或）哮鸣音,2.,心尖部有舒张期奔马律、,P,亢进、心率增快,3.,心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,辅助检查,X,线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,诊断与鉴别诊断,急 性,左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸,频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓,双肺湿啰音或哮鸣音，,HR,100,次,/min,心尖区可闻及舒张期奔马律,X,线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,急性呼吸困难处理流程,呼吸困难,急性肺水肿,治疗流程,第五节 急性肺栓塞,LOREM IPSUM DOLOR,主要教学内容,一,概述,二,临床特点,三,诊断要点,四,急诊处理原则,肺栓塞病理,概 述,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,肺栓塞,(PE),的高危因素,临床特点,临床症状,不能解释的呼吸困难,胸 痛,恐惧、烦躁、咳嗽,突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征,R,20,次,/min,HR,100,次,/min,局部湿性啰音及哮鸣音,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,室上性心律紊乱心律失常,非特异性,容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准”,临床表现,血浆,D-,二聚体,低于,500g/L,则排除诊断,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片,CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,肺灌注显像,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影象学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,诊断流程图,溶栓,治疗,一般处理,抗凝,治疗,其他治疗,治疗原则,第六节 急性呼吸窘迫综合征,LOREM IPSUM DOLOR,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,治疗,4,概 述（,1,）,急性呼吸窘迫综合征（,acute respiration distress syndrome, ARDS,）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。,临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,概 述,（,2,）,ALI,急性肺损伤,ALI,（,acute lung injury,）,ARDS,早期阶段,与,ARDS,有程度上的区别,感染,高危因素,主要死因,病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加,非心源性肺水肿,ARDS,的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,导致,ARDS,的原因,临床特点,起病急，,伤后,12,48 h,小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床,特征,临床特点,（一）临床表现,1,早期为原发病的临床表现,2,主要表现,（,1,）急性起病，在直接或间接肺损伤后,12,48 h,小时内发病,（,2,）常规吸氧后低氧血症难以纠正,（,3,）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低,（,4,）早期病变以间质性为主，,X,线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变,（,5,）无心功能不全证据,ALI/ARDS,相关疾病或危险因素,X,线胸片,临床特点,（二）,CT,改变,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT,引导下肺活检技术,诊断与鉴别诊断,(1),急性起病,氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,)200,肺动脉楔压,18mmHg,X,线胸片,显示双肺均有斑片状阴影,PaO,2,/FiO,2,300,且满足,上述其他标准,可诊断,ALI,1994,年欧美联席会议提出的诊断标准,诊断与鉴别诊断,(2),心源性,肺水肿,呼吸困难与体位有关,咳粉红色泡沫痰,强心、利尿等治疗效果较好,肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大,血痰为非泡沫样稀血水样,常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降,肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，,PCWP,正常或降低,ALI/ARDS,与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能,支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,