机械通气及其辅助治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气及其辅助治疗,吉林市中心医院 危重病监测治疗病房 梁文胜,主要内容,机械通气的原理,机械通气的适应症,通气模式及参数的设置,机械通气撤离指征,机械通气的撤离方法,机械通气的辅助治疗,无创通气,ARDS的治疗进展,机械通气的工作原理,正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。,机械通气的工作原理,1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉,2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降,3.改善换气：如提高FiO,2,呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Q。,4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗。,5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时,。,机械通气的适应症,凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。,1.PaO260mmHg和/或PO,2,/FiO,2,30-35次/分，或0.6,5.最大吸气负压25cmH,2,O,呼吸机常用模式,辅助/控制通气,同步间歇指令通气,呼气末正压通气,持续正压通气,压力支持通气,双水平正压通气,反比通气,如何选择通气模式,自主呼吸情况呼吸肌的力量,气道阻力和肺顺应性情况,分泌物的多少,气道密闭程度,缺氧纠正情况,CO,2,潴留情况,呼吸机参数设置,正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg,较大Vt 10-15 ml/kg,较小Vt 5-7 ml/kg,分钟通气量(Ve),一般成人 90-100ml/kg,儿童 100-120ml/kg,婴儿 120-150ml/kg,呼吸机参数设置,肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率,较慢呼吸频率(,Rf,)10-12,次/分,I:E 1:1.5-2,FIO,2,0.60,气道压,Paw,成人一般15-20,cmH,2,O,小儿12-15,cmH,2,O,吸气末屏气(,IEP)：,占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用,小,PEEP10CmH,2,O,呼吸机参数设置,ARDS(肺水肿、COPD)治疗,较小潮气量 5-7ml/kg,较快频率 20-25次/分（30次/分）,大PEEP 成人一般20cmH,2,O,COPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco,2,以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。,机械通气病人主要监测项目,一.一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（20-30cmH2O,2.Vc10-15ml/kg,3.Vt3-5ml/kg,4.静息Ve2倍Ve,5.Rf=60mmHg,或PaO,2,/FiO,2,200mmHg,3.pH值正常范围,4.Qs/Qt15-25%,5.Vd/Vt55-60%,SvO,2,、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。,停机指征,1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。,2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸6ml/kg，Vc10-15ml/kg,4.吸气负压=25cmH2O,5.FiO,2,70mmHg,PCO,2,=7.35,6.CPAP5cmH2O,7.Vd/Vt0.6,撤机的方法,1.T形管间断撤机,2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMV,3.自主通气SPON+压力支持通气PSV,4.IMV/SIMV与PSV并用撤机,5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）,近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验浅快呼吸指数（Rf/Vt）是值得提倡和推广的指标：105难于停机。,机械通气的辅助治疗,简述,气道管理,雾化和湿化,镇静和肌松,呼吸系统药物应用,抗感染,营养代谢支持,机械通气的辅助治疗,非人工气道管理,1.头偏一侧,2.头后仰抬下颏,3.抬下颌法,辅助手法：压环状软骨 抬高肩颈部,机械通气的辅助治疗,人工气道的管理,1.口咽通道,2.喉罩,3.,气管插管：,低容高压,高容低压,4.气管切开：传统气管切开,经皮穿刺气管切开,5.急诊建立气道的方法：盲插气管插管,经皮穿刺环甲膜切开,6.困难插管的处理原则,机械通气的辅助治疗,雾化和湿化,雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化,湿化：呼吸机加热湿化,间断气道滴液湿化,持续气道滴液湿化,空气加湿器,不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗,湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使用体疗排痰仪,（见相关ICU护理学）。,镇静和肌松,Ramsay镇静评分,1.病人焦虑，躁动不安,2,.病人合作，清醒安静,3,.病人仅对指令有反应,4.入睡，轻扣眉间反应敏捷,5.入睡，轻扣眉间反应迟钝,6.深睡或麻醉状态,镇静和肌松,镇痛镇静剂,mg/kg(2.5-5mg),iv,后4-6mg/h 泵入。T,1/2,1.5-2.0h 可过量或效价降低。,2.芬太尼：负荷量1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,后1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)泵入。,不推荐杜冷丁。,镇静和肌松,镇静剂和肌松剂,咪唑安定(15mg/3ml)mg/kg(2.5-15mg),mg/h(1-9mg/h)泵入。,异丙酚：(200mg/20ml)3-6ml/次，iv,后3-30ml/h泵入。,芬太尼/2mg+阿端/8mg/50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌宁75-125mg（25mg/支）代替阿端。,机械通气的辅助治疗,呼吸系统药物应用,1.茶碱和喘定,2.受体兴奋剂：喘乐宁（沙丁胺醇/万托林）,3.抗胆碱药：爱全乐、异丙托品,4.激素：普米克、必可酮,5.祛痰药：沐舒坦,6.局麻药：利多卡因,7.吸入麻醉药：扩支气管、抑制缺氧血管收缩如氟烷、安氟醚、异氟醚等。,无创通气,无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：,施加一定的气道正压，减少呼吸功,防止小气道及肺泡萎陷，增加残气量，改善肺内气体分布，改善肺顺应性，改善氧合,扩张上呼吸道扩张上气道,无创通气,无创通气的优点,避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声门水肿几率。,降低呼吸机相关肺炎的发生率。,允许谈话进食，提高病人舒适度。,降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院时间。,操作简便，降低医疗费用。,可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生N0。,无创通气,无创通气适应症（一）,1.急性低氧性呼吸衰竭：心原性肺水肿，ARDS，手术后呼吸衰竭，创伤，肺炎，肺不张，晚期病人的低氧血症及有创通气后脱机困难。,无创通气,无创通气适应症（二）,2.高碳酸血症性呼吸衰竭：COPD的急性加重期和康复治疗，急性哮喘，囊性纤维化和等待肺移植，睡眠呼吸暂停综合征（SAS)，中枢性低通气，胸部畸形及神经肌疾病引起的呼吸衰竭。,无创通气,无创通气的要求和注意事项,1.病人清醒配合，医护人员专业指导。,2.避免大量漏气造成眼结膜损害。,3.长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死。,4.压力高于25mbar时，可造成胃胀气。,5.病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，为控制的胃肠道大出血不适用。,6.对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者不适用。,ARDS的概念诊断和治疗进展,概念：,是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征。,病因上可以是全身的，也可以是局部的。如肺挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反应均可并发急性肺损伤，进展为ARDS,。,概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属ARDS的范畴。,ARDS的概念诊断和治疗进展,诊断标准,：,急性肺损伤,1.呼吸窘迫 大于28次/分,2.PaO2/FiO2 =300mmHg,3.肺X片弥漫性浸润影。,4.PCWP=18mmHg或无心原性肺水肿证据,ARDS:,在ALI诊断基础上，PaO2/FiO2 =200mmHg即可诊断。,ARDS的概念诊断和治疗进展,ARDS的病理特点：,肺毛细血管静水压不高，,肺毛细血管通透性增高引起的肺水肿,，肺顺应性降低，肺内分流增加。,“小肺”特点：,上：顺应性降低、过渡通气,中：接近正常通气，不均一性,下：水肿、萎陷、纤维化,ARDS的概念诊断和治疗进展,治疗进展,控制液体平衡,肺开放策略,小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式,适合的PEEP,肺开放手法,府卧式通气,液体通气,