产后出血及羊水栓塞课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血 及羊水栓塞,北京大学人民医院产科,王山米,2007.11.2912.8,孕产妇死亡死因顺位,（,2005,年,47.7/10,万,）,农 村,53.8/10,万,产科出血,49.2%,合并心脏病,9.2%,羊水栓塞,9.2%,妊高,8.7%,城 市,25.0/10,万,产科出血,27.5%,合并心脏病,13.7%,妊高,11.8%,羊水栓塞,7.8%,农村地区孕产妇死亡率是城市的,2.2,倍,识 别 关,1,出血量的准确测量,2,加强第四产程的观察记录,产后出血量 监 测,产后出血量评估,(,一）,1,、称重法：,失血,ml =,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),产后出血量评估（二）,2,、,面积法,:,双层单,:,16cmx17cm /10ml,单层单,:,17cmx18cm /10ml,四层纱布垫,:,11cmx12cm /10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,事先测算！,3,、,血红蛋白、红细胞压积测定,HCT,30%,以下 或,Hb,50-70g/L,出血 估计,1000ml,下降,1g,约失血,400ml-500ml,产后出血量评估（三）,产后出血量评估（四）,4,、,休克指数,:,脉搏,/,收缩压,（,mmHg),SI=0,5,无休克,SI=0,5-1.0 20%,（,500-750ml),SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ),SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ),SI=2.0 50-70% ( 2500ml,3500ml),轻度失血 失血量,20 % 2000ml,产后出血量评估（五）,5,、,羊水压积法,:,羊水与血液瓶中,放入肝素,12500u,（,1,支）,测定羊水及血的,HCT,公式换算,:,羊水中血量,=,总羊水和血混合量,x,羊水中,HCT,产前血,HCT,X 100%,产后出血量评估（六）,6,中心静脉压（,CVP,）,的监测,CVP,的正常值为,6,12cmH,2,O,；,CVP15 cm H,2,O,水潴留,防止过多补液加重心肺负担。,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少,48%,正常人群出血量,小于,20%,（,800ml,）,可处于休克,实验证实：,产妇出血可以在,1000ml,左右代偿,适当补充晶体液体即可！,加强第四产程的观察记录,1,生命体征的观察：,血压、脉搏,-,休克指数！,2,膀胱和尿量的观察：,尿潴留？容量不足？,3,子宫高度监测：,宫腔积血？,4,阴道出血：,2-1-1,（,200-100-100ml),如果产后出血超过,2:1:1,即接产时,200ml,，,产后,2,小时内,100ml,，,产后,2,小时,-24,小时,100ml,积极寻找出血原因！,产后,2,小时的观察记录表,时间,产后时间,血压,脉搏,宫底,阴道出血量,排尿情况,新生儿情况,签 名,15,分,30,分,1,小时,2,小时,休克的早期识别,1,正常脉压差在,30-40mmHg,出血量,800ml,脉压差,20mmHg,或收缩压,80mmHg,或既往血压高时，,收缩压降低,20-30mmHg,休克的早期识别,2,伴随的其它症状和体症：,苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；,皮肤湿冷；,呼吸急促（,30,次,/,分）；,焦虑、意识模糊或昏迷；,尿量少：,30%,（,1500ml),产后出血致休克的程度,代偿,轻度,中度,重度,失血量,ml,%,500,1000,10,15%,1000,1500,15,25%,1500,2000,25,35%,2000,3000,35,45%,收缩压,变化,无,轻度下降,80-,100mmHg,明显下降,70-80mmHg,极度下降,50-70mmHg,临床表现,心悸、,头晕、,心率加速,乏力、,出冷汗、,心率加速,无力、,少尿,晕厥、,无尿、,呼吸困难,处 理 关,1,抗休克,2,迅速寻找出血原因,1,抗休克,积极补充血容量,补充血容量,原则上应该用,全,血,-,补充血容量，,至少补充总失血量的,1/2-2/3,尽量维持,收缩压,在,80-90mmHg,以上、,尿量,在,30ml/,小时以上,补充血容量时需要注意的问题,快速,补充血容量！,积极补充,血液成分,！，,保证组织细胞的正常功能,在产后出血患者注意补充,凝血因子,，,以防,DIC,的发生,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,1000ml,液体输入在体内的分布情况,ml,细胞内 细胞间 血管内,5%,葡萄糖,600 255 85,盐水、林格氏液,-100 875 225,血浆,500,500,血,0 0 1000,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初,15-20,min,输入1000,ml,，,第一小时至少,2,L,。,半小时后评价,:,休克症状改善,继续,1,L,/6-8h,滴注；,休克症状无改善，,输血。,胶体溶液 输晶体溶液1,-,2,L,胶体溶液,0.5-1,L,。,血液,原则上,Hb,50-70g/L,、,HCT24%,时输血。,HCT,达到30%时效果较好,。,失血量 晶体 胶体 血液,41 % 3 1 1.5,3000ml,补充,80%,的血,补充血容量的溶液比例,全血,500,ml,提升,血液指标值,HCT3,-,4%,RBC,250ml,血浆,250,ml,纤维蛋白原,150,mg,血小板,50,ml,输血注意事项,3u,库血,+1u,新鲜血；,4-5u,库血,+1u,新鲜冰冻血浆，,800ml,血,+,10%,葡萄酸钙,10ml,+,地塞米松,10mg,。,无新鲜血时：,库血,+,凝血酶原复合物,400-800u,（,400u/,瓶）,+,纤维蛋白原,3-6g iv,。,浓缩红细胞血浆全血,2,积极寻找出血原因,针对病因,有效止血！,胎儿娩出后出血,胎盘因素？,立即取出胎盘，,查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1,病史,2,体征,3,宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1,病史,2,凝血状况,始终警惕：血压与出血量,不成比例的休克,羊水栓塞？腹腔内出血？,宫缩乏力出血,加强宫缩,1,1,按摩,宫缩乏力出血,加强宫缩,2,2,药物止血,:,（,1,）缩宫素,: 60U,过量,催产素受体饱和,抗利尿作用,促宫缩作用没有相应增加,催产素,10U,im,（,3-5,起效），经腹子宫底注！,持续,30-60,分钟,催产素,20u-40u +,平衡液,500-1000ml iv,40-60,滴,/ min,，,立即起效，,15-60,渐加强；滴完后,20,，渐减效。,半衰期,1-6,分钟 。,宫缩乏力出血,加强宫缩,3,2,药物止血,:,（,2),麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体,0.2mg /,次,2-5,小时重复,iv,慢推 或,im,最多,2,次,10,秒起作用，维持,4,小时,妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！,宫缩乏力出血,加强宫缩,4,2,药物止血,:,（,3,）前列腺素制剂：,卡孕拴,(PGF,2,),0.5-1mg,肛门用药,米索前列醇,(PGE,1,),200-600,g,口服、阴道、肛门用药,副反应 短暂,发抖和发热,米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同,欣母沛,（,PGF,2,）,卡前列素氨丁三醇,250,g,Im,15,90,分钟重复注射，总量,2mg(8,支）,主要禁忌症是哮喘,!,宫缩乏力出血,加强宫缩,5,2,药物止血,（,4,）其他药物：配合宫缩剂,钙剂：宫口开全后,5%,葡萄糖,100,l+10%,葡萄糖酸钙,10,l,25,分钟内滴完 ！,止血三联,静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,3,乳头刺激,刺激内源性催产素的释放,胎盘因素,1,病因,胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘残留,胎盘嵌顿,胎盘胎膜残留,胎盘植入,处理,手取胎盘,宫缩剂,乙醚麻醉下取出,徒手搔刮或清宫,手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,胎盘因素,2,手取胎盘之前,脐静脉推注,催产素,10u+,生理盐水,10-20ml iv,MTX,保守治疗（针对胎盘植入）：,MTX 20mg +,生理盐水,100ml,iv,ggt,QD x 5,日,产道损伤,1.,宫腔探查,2.,宫颈检查,3.,阴道穹隆,检查,4.,会阴血肿,警惕会阴,III,度,裂伤,凝血功能监测,休克伴有,血小板计数,10010,9,g/L,纤维蛋白原,15s,）,及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,即可诊断为弥漫性血管内凝血（,DIC,）,凝血功能障碍,1,1,补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、,凝血酶原复合物，冰冻干血浆,2,止血药物：,静注,维生素,K,1,30mg,止血芳酸,300mg,止血敏,3g,氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g iv,慢注,增强凝血反应,血块坚固,三联,凝血功能障碍,2,3.,针对产科并发症治疗,胎盘早剥尽快终止妊娠；,产后出血继发凝血障碍,补血、补充凝血因子,羊水栓塞：,产后迟缓性出血,休克与出血量不符合,抗过敏,、,解除肺动脉高压、抗休克、止血,手术止血治疗,Abdrabbo,等提出,五步盆腔血管止血法,逐步选用,子宫出血停止。,（,1,）单侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,2,）双侧子宫动脉（上行支）结扎；,（,3,）子宫动脉下行支结扎；,（,4,）单侧卵巢动脉结扎；,（,5,）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉,吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,结扎子宫动脉下行支,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下,1,3cm,下推膀胱子宫返折腹膜，,大圆针可吸收线,前,后距子宫侧缘,2,3cm,穿过子宫肌层，,后,前穿过子宫侧缘,动静脉外侧,阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫颈阴道动脉,子宫动脉,输尿管,子宫下段,子宫体,血管结扎止血,宫腔填塞,纱条的制作,脱脂纱布,2,米长、,5-6cm,宽、,4,层厚的纱条，,一般宫腔填塞,2-4,根。,用时，在手术台上每根纱条之间,用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,术后的处理,用广谱抗生素预防感染,静脉缩宫素维持,5%,葡萄糖液,500ml,+,缩宫素,10,个单位,宫腔纱条取出方法,一般,24,小时内取出，出血多，提前取。,取前：,缩宫素,20-30,单位,+,葡萄糖液,500ml iv,20-30,分钟后开始取，,取出后,-,观察,15,分钟,出血不多,缩宫素,iv,出血多,加强宫缩,（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、,输血等处理,),，,仍出血多,手术行子宫切除。,局部缝合出血部位,用,“,0,”,号肠线或薇乔线,8,字缝合,。,可以局部,全肌层贯穿缝扎止血，,尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用,或者,环绕子宫下段一周行间断,U,字缝合止血,注意勿损伤膀胱和直肠,。,水 囊替代纱布填塞,注入,250-500ml,生理盐水,阴道内再填塞纱布,固定塑料管，,24-48h,后取出。,3cm,4cm,子宫的特殊缝合方法,B-Lynch,缝合方法,动脉栓塞,成功率,85-90%,栓塞前,栓塞后,介入治疗,适应证：,（,1,）保守治疗无效的各种难治性的产后出血,（,2,）产后出血,1000ml,，,经积极的保守治疗仍有出血倾向者；,（,3,）晚期产后出血一次达,500ml,，,积极保守治疗仍有出血倾向者。,禁忌证：,（,1,）合并有其他脏器出血的患者；,（,2,）生命体征极不稳定，不宜搬动病人,。,难治性产后出血,经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，,剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等,各种保守无效,出血速度,快,，胎儿娩出后,出血量,1500ml/ 1h,内,出血,凝血功能障碍,或多器官功能障碍,羊水栓塞！胎盘因素！,子宫虽可贵， 生命价更高！,子宫切除术,在保守治疗无效的危急情况下，,果断行子宫切除术。,仍是不可缺少的,挽救生命的治疗措施之一,。,时机：结合血源、出血,2000ml,左右,产后出血防治,1,预测,2,预防,3,早期识别 （警惕羊水栓塞！）,4,积极处理（止血、补液）,5,及早呼叫,预 测,全国产后出血防治协作组：,产后出血预测评分,产前、产时两部分,累积评分,5,分,产后出血,累积评分,7,分者,做好产后出血,的急救准备。,0,分,1,分,2,分,3,分,妊高病 无 轻 中 重,宫底高度（,cm,）,32 32,35, ,40,刮宫史（次） 无,1 2 3,合并影响凝血机制的疾病,无 轻 中 重,前置胎盘及胎盘早剥,无 有,血小板数（,10,9,/L,）,8 80 50 20,产前评分,产时评分,0,分,1,分,2,分,3,分,产程（依产程图）,正常,潜伏期,或伴活跃期延长,停滞,分娩方式 顺产 阴道手术产,第三产程（,min,）,10,分钟,人工剥离胎盘！,做好预防产后出血！,注 意,1,对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作；,2,实施这些措施，可以,减少产后出血量,，,尽量,避免严重产后出血,的发生；,但是,不会杜绝它,的发生！,3,孕期营养；,4,产程中人性化服务：,鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、,适当的镇痛。,羊水栓塞,定 义,在分娩时，羊水成分进入母体血循环，,-,临床出现,休克、低氧血症、出血,等,一系列,严重病理生理,变化，,称为“,妊娠过敏样综合征,”,。,羊水中含有,启动外源性的凝血系统,的,组织因子，是血浆中的,44.8,倍。,不完全是,羊水中的有形成分,导致,机械性的栓塞，,羊水成分进入母体血循环,引起一些,血管活性物质的释放,！,过敏反应,1,胎儿成份,-,抗原,强烈激发机体的反应，,不是,IgE,引起的变态反应，,是无抗体参加的过敏反应！,母体内释放,免疫物质,及,前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子,等，,产生,过敏性休克样反应,！,(,Anaphylactoid,syndrome),高危因素,北京市：,86%,有引产史！,宫缩过强，,产后过量应用催产素、前列腺素、,胎膜早破，,高龄初产，多胎经产，,过期妊娠，,巨大胎儿，双胎，,前置胎盘，胎盘早剥，,手术产，,中期引产等。,识 别 关,发病的诱因,1,高龄孕妇、多产妇；,2,宫缩过强，,或急产，或催产素过度刺激；,（有羊水进入血管的,动力,）,3,剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥,（有开放的血窦,羊水进入血管的,通道,）,4,胎膜破裂,（有进入血管的,羊水物质,）,5,蜕膜血管通道（,秘密通道,！）,临床表现,1,三大症状：休克、低氧血症、出血,1,产前或产时（胎儿未娩出）,缓慢型,催产素点滴中，,出现一过性症状：,胸闷、寒战、青紫,、,呛咳,产程或手术中突然,氧饱和度,暴发型,肺动脉高压,呼吸循环衰竭,急，突然,咳嗽、,呼吸困难，紫绀,寒战、胸闷、气急、,抽搐、昏迷,或不明原因的,休克,临床表现,2,2,产后以阴道出血为主要症状,（呼吸循环系统症状较轻，,全部表现为产后不易控制的大出血）,缓慢型：,无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，,开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：,A,：,在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，,对宫缩剂应用收效甚少；,B,：,宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，,加重病情！,C:,羊水有抑制子宫收缩的作用,3,肾功能衰竭,少尿、无尿、,BUN,升高、尿酸升高、肌酐升高,4,凝血功能障碍,（,1,）,启动外源内源性凝血机制迅速,DIC:,子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。,（高凝、出血、血尿）,（,2,）,无明显呼吸循环衰竭，,起病即以,不易控制的子宫出血,为主要表现,（多在产后出现）。,切不可误认为,单纯子宫收缩乏力性出血！,特 点,1,前驱症状后迅速进入深昏迷,较早出现深昏迷和抽搐,2,脉压差小、心率快，血压下降,3,休克无法用出血解释！,4,肺底较早出现湿罗音,5,症状不一定按顺序发展,6,猝死为主要表现,7,可以发生在未破膜的病例中,8,可以发生在中期引产的病例中,病例及实验室检查,尸解：,右心室肥大，肺水肿、肺泡出血、,肺内直径,1mm,的微小动脉及毛细血管内,有胎儿的,鳞状上皮细胞，毳毛、胎脂、,肠道的粘蛋白，胎粪物质,等。,子宫切口周围，静脉丛,有,胎儿羊水物质,。,右心室取血（早取），,离心分三层，取中间一层染色。,外周血,7/26,例，近年无意义。可作参考！,羊水栓塞诊断问题,1,1,寻找有形物质：不敏感，不特异！,2,主要根据临床症状和体征！,3,对非典型病例，,通过排除其他原因后确定诊断！,羊水栓塞诊断问题,2,4,影象检查,（,1,）,X,线检查：,90%,异常胸片,床边胸片：,双肺弥散性点片状浸润影，,向肺门周围融合,伴右心扩大和轻度肺不张,浸润的阴影，可在数天内消失,（,2,）,CT,：,出现脑栓塞时，头颅,CT,羊水栓塞诊断问题,3,5,心功能检查,（,1,）心电图：,多可见右心房、右心室扩大，,ST,段下降。,（,2,） 超声心动图：,右心房、右心室扩大；心肌缺氧,心排出量减少、心肌劳损等表现,羊水栓塞诊断问题,4,6,特殊检查,（,1,）,Sialyl,Tn,抗原,检测（,神经氨酸,-N-,乙酰氨基半乳糖抗原,），胎粪 和羊水中特征性成分之一。,母血清,-,放免竞争法检测,；,肺组织,-,免疫组化染色法；,（,2,）,肺肥大细胞类胰蛋白酶,免疫组化法,检测肺循环中,肥大细胞类胰蛋白酶,（,3,）,血清粪卟啉锌,羊水和胎便中特异物质,分光光度计,测定孕妇血浆,预 防 关,1,严格掌握,人工破膜,指征，活跃早期破膜！,不在宫缩时破膜。,2,掌握,催产素,应用指征，产妇家属签字；,专人看守记录，防止宫缩过强。,3,严格掌握,剖宫产,指征，破水时纱垫保护好,切口边缘（尤其羊水,III,度污染）；,吸尽羊水后再娩出胎儿。,4,产程中,宫缩过强,，,可用宫缩抑制剂硫酸镁，减弱宫缩。,预 防 关,5,中期引产,钳夹术时,先破膜待羊水流净,再钳夹、使用催产素。,6,对有,诱发因素,的产妇，,应提高发生羊水栓塞的警惕。,7,严格掌握,羊水穿刺,指征，减少困难的羊穿。,8,实实在在的作好,第四产程,的观察，,及时发现与出血不相符合的休克。,9,边治疗边诊断,处 理 关,产程中出现,异呼寻常的前驱症状，,不妨先拟诊羊水栓塞处理。,吸氧,开放静脉,静推,地塞米松,(,一,),生命体症监测,快速评价：,病情、病因,早发现、早诊断、早治疗,1,过敏样反应,2,氧饱和度下降,视为,早期羊水栓塞！,(,二,),纠正呼吸循环衰竭 改善低氧血症,A B,建议：,产房备面罩、 呼吸机、血氧饱和度监测仪。,多学科协助抢救,快速敏捷、争分夺秒、进行抢救措施：,紫绀、呼吸困难,面罩 加压给氧,5-10L/min,或气管插管,气管切开，,保证血氧饱和度在,90%,以上！,有效给氧,A,纠正肺动脉高压,B,盐酸罂粟碱,: 30,90mg+5-10%,葡萄糖,20ml iv,一小时后可重复点滴，日量,120,次,/,分慎用！,酚妥拉明,5-10mg + 5-10%,葡萄糖,200ml,0.3mg/min,酌情用量！,保持心输出量和血压,开放血管通道,C,3,条（其中一条深静脉）！,静脉穿刺（,最好是,肺动脉插管）：,股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺,或颈静脉穿刺；,如穿刺不顺时,静脉切开：股静脉切开。,同时监测中心静脉压,:,正常,: 6-12cm,水柱,低容,: 15 cm,1,补充容量及输血；,2,多巴胺维持血压；,3,抢救用药！,取血 （开通静脉同时）,1,临床化验,:,血常规、 血型、 肝肾功能 、电解质、血气,DIC,诊断：,DIC,筛查试验 、,纤维蛋白溶解试验,(,确诊试验）,2,找羊水成分,（,股静脉,取下腔静脉血 或,颈静脉,右心房血，,术中取,子宫颈旁静脉丛,血,5-10ml,）。,3,配血,4,试管法测定凝血时,（三）,抗过敏,(,早用,!),D,地塞米松,20mg,快速滴入！,地塞米松,20mg,iv,gtt,抗炎、抗过敏，抑制,前列腺素、,5-,羟色胺、,白三烯等,生成、释放和,激活,，,预防羊水栓塞作用,氢化可的松,200mg,快速滴入！,氢化可的松,100,300mg,iv,gtt,（四）抗休克,1,1,补足血容量，中心静脉压监测指导补液，,伴有严重失血时,先晶体 ，第一小时快速进入,1000-2000ml,后胶体,500ml,（,低分子右旋糖酐,250,500ml 1000ml,）,iv,输入,3,晶体 ：,1,胶体,Hgb,70g/L HCT24%,时,输血,抗休克,2,2,血管活性物质,多巴胺,20mg+5%,葡萄糖,250ml,按,5-10ug/Kg.min,以后调整,iv,首选,3,纠正酸中毒,5%NaHCO,3,100 ml,200 ml iv,再根据血气结果调整，,2,4,小时重复,（五）,防治,DIC 1,1.,肝素 ：,800mg,6-,氨基乙酸,4-6g + 5%,葡萄糖,500 ml iv,日量,20g,或,对羟基苄胺,0.3,0.4g + 5%,葡萄糖,500 ml iv,或,氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏 ）,1 g iv Bid,或,抗血纤溶芳酸,200-300mg/d,分,2-3,次静推,;,(,比,6-,氨基乙酸作用强,4-5,倍,),同时补充凝血物质,抑肽酶（天然蛋白酶抑制剂）,8-12u+,糖,iv,酌情维持！,（六） 治疗心力衰竭,西地兰,0.2,0.4 mg,+ 25%,葡萄糖,20ml,iv,慢推,营养心肌药物,:,辅酶,A ATP,细胞色素,C,（七） 防止肾功能衰竭,留置尿管监测尿量,少尿,400 ml/24,小时,17 ml/,小时,无尿,100 ml/24,小时,4 ml/,小时,(,补足循环血量后应用利尿剂：,速尿,40,100mg,静脉推注,或甘露醇,250 ml iv,gtt,30,),尽早血透！,（八） 产科处理,第一产程 症状缓解,剖宫产,第二产程 症状缓解,助产,心脏骤停,围死亡期剖宫产,p,eri,m,ortem,c,esarean,d,elivery,PMCD 5,！,子宫大出血：保守无效，危及生命,及早切除子宫,(1),子宫全切除（注意防止断端出血）,(2),放引流条,:,皮下、腹直肌下及腹腔中各放引流条。,防止二进宫：,全身治疗，,DIC,治疗，,B,超,下穿刺引流,羊水栓塞的九项措施,DROPCHHEBS,D,多巴胺,R,酚妥拉明,O,氧,P,罂粟碱,C,西地兰,H,激素,HE,肝素,B,输血,S,碳酸氢钠,注意要点,1 “,早”,识别,异常症状和体征,处理,（氧、地塞米松、肝素、静脉通道、,实验室监测、血）,转诊,（评估条件设备、技术能力、血源）,切子宫,2,与家属沟通：困难、已做的工作；,交流越多，诉讼越少,!,3,与内科、,ICU,协作，交流孕产妇的特点，,协助产科完成监护治疗和管理,判断休克指征说明,心率,最早。受健康、年龄、药物影响,低血糖、低氧、,低,Hb,血压,后期才下降,脉压,先缩小,休克指数,0.8,持续,1.0,，预后不佳,尿量,100,次,/,分,3.,呼吸,22,次,/,分,或,PaCO232mmHg,4.,碱缺乏,4mmol/L,5.,尿量,20,分钟,单纯失血,有出血，但心率,100,次,/,分，,呼吸、血压及碱缺乏均正常。,失血伴低灌注,有出血，伴碱缺乏, 100,次,/,分,失血性休克 有出血，至少符合前表中,4,项,。,失血、低灌注、休克,呼叫急救小组,标准,气道,呼吸窘迫,气道阻塞,呼吸,30,次,/,分,6,次,/,分,SaO290%,不能说话,循环,BP130,神经,意识下降,（不能解释）,烦躁或谵妄,抽搐,（反复或持续）,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢,谢,！,