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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜右半结肠根治术的解剖,湘潭市中心医院普外一科 王云,腹腔镜结直肠癌手术的发展,1991,年,Flower,和,Jacobs,先后完成腹腔镜乙状结肠癌切除术,1992,年,Kokerling,首次行腹腔镜,Miles,手术,1995,年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状结肠手术,1997,年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹腔镜乙状结肠手术,我们的历程,1993,腹腔镜胆囊切除,腹腔镜阑尾切除,腹腔镜胆总管切开取石,2003,腹腔镜结直肠癌根治,腹腔镜脾切除,2008,腹腔镜疝修补,腹腔镜胃癌根治,2010,经脐单孔腹腔镜手术,腹腔镜手术的优势,体壁神经和肌肉免遭切断,脏器干扰小、术后恢复快,穿刺口灵活机动、便于多病联治,传染疾病威胁小、手术医生安全,共睹同一画面，便于协作教学,手术过程录制，资料保存和交流,国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区,北京,上海,江苏,湖南,四川,广东,香港,腹腔镜手术与开腹手术的区别（一）体 位,腹腔镜手术与开腹手术区别（二）疤 痕,腹腔镜手术与开腹手术区别（三）,腹壁创伤小,胃肠道干扰小,全身炎症反应轻,局部解剖视野放大,不挤捏肿瘤,体液丧失小,腹腔镜手术局限性,视觉、图像、色彩发生变化,丧失手指触觉,探查的局限性,设备器械依赖性,手术要求更严格、规范,投资更大,初期患者经济负担大,腹腔镜手术的共识,虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证,微创技术的优势正逐步体现,运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、吻合口漏的并发症均于开腹手术相当,腹腔镜手术常用设备,高清摄像与显示系统（一体化手术室）,全自动高流量气腹机,冲吸引装置,录像及存储设备,超声刀,直线型切割闭合器,腹腔镜手术常用器械,血管夹（,hem-lock,）,金属钛夹,圆形或管型吻合器,切割闭合器,超声刀的操作技巧,可直接处理,5mm,血管,保持一定的张力,分清工作面和非工作面,刀的切割方向,工作档位：切割和止血,切、凝、挑、分、戳、刮、推,2011.12011.10,腹腔镜直肠癌（,Dixon,）：,32,例。,腹腔镜直肠癌（,Miles,）：,28,例。,腹腔镜右半结肠癌：,17,例。,腹腔镜横结肠癌：,1,例。,腹腔镜左半结肠癌：,7,例。,腹腔镜乙状结肠：,11,例。,腹腔镜巨结肠症：,2,例。,腹腔镜全结肠切除：,1,例。,右半结肠癌根治术,结直肠中难度较大,腹腔镜结直肠癌手术的适应症,适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤,腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症,相对手术禁忌：肿瘤大于,6cm,或与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良,禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、凝血功能障碍,随着水平提高，适应症将进一步扩大,右半结肠,体位、站位（一）,头低、臀高、左倾、分腿屈膝,主刀位于两腿间，扶镜手于左侧，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。,优点：解剖,SMV,顺手。,缺点：但术中需更换位置,右半结肠,体位、站位（二）,头低、臀高、左倾、分腿屈膝,主刀位于左侧，扶镜手于两腿之间，助手为右侧。监视器位于头侧、右方。,优点：术中无需换位。,缺点：解剖,SMV,难度较大。,右半结肠,体位、站位（一）,右半结肠根治术,穿刺点,右半结肠,血管解剖,右半结肠,血管解剖,回结肠动脉,回结肠静脉,肠系膜上静脉,右半结肠,血管解剖,右结肠动脉,肠系膜上动脉,回结肠动脉残段,右半结肠,血管解剖,右结肠动脉变异支,右结肠静脉,右结肠动脉,右半结肠,血管解剖,结肠中动脉左支,结肠中动脉右支,肠系膜上动脉,右结肠动脉变异支,起始步骤,血管选择,1,、肠系膜上静脉,(SMV),主干,:,较瘦的患者,SMV,表浅易现,但出血难以控制，肥胖者不建议,2,、回结肠动静脉（,ICA/ICV,）,恒定存在，解剖安全，推荐初学者,平面的选择,胚胎发育过程中肠管的旋转与融合形成比较复杂的筋膜结构，升结肠、降结肠后叶浆膜与后腹膜融合，在肾筋膜前形成,Toldt,融合筋膜，与大网膜后叶和横结肠系膜前叶形成的融合筋膜相延续。其后是肾前筋膜。,Toldts,间隙：结肠后筋膜与胰十二指肠前筋膜的融合筋膜。镜下表现为黄白相间。,淋巴清扫与血管解剖变异,1,、,D2/D3,的区别：,结扎血管在,SMV,右侧,/SMA,右侧,2,、一个中心、两个基本点,SMV,为中心,ICA,与,SMV,交叉点：前交叉,36.67%,后交叉,63.33%,RCA,、,MCA,与,SMV,交叉点：解剖变异大,血管解剖变异,1,、,RCA,常缺如，,MCA,恒定存在,2,、动脉分支交叉在静脉前方,3,、,GIH,（共同干）,70%,存在：短，易出血，难控制,4,、,SMV,分支在右侧，胰腺下有小分支,胰十二指肠下,V,解剖顺序,1.ICA/ICV,向内,SMV,向上,RCA/RCV,向内,SMV,向上,MCA,右支,向内 向内上,Toldts,间隙 胰十二指肠前筋膜,2.,胃结肠韧带,向外,共同干,MCV,右支,向外,肝结肠韧带,（弓内或弓外）,向下,侧腹膜,3.,体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合,切除范围,术后效果,完整手术视频,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,
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