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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPH,术（吻合器痔上黏膜环切术），是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及广大患者所接受。,PPH,术最大的优点在于保护了肛垫，不损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。虽然属于微创手术，但随着手术数量的增加，手术并发症也随之增多,应引起临床医师的高度重视。,1,PPH,技术六大优势,1,、加快康复周期：很快恢复正常生活。,2,、手术时间短：整个过程只需半小时左右,3,、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。,4,、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。,5,、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗,6,、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。,PPH,术后八项注意,1,、便后用温水洗肛门。,2,、每天早晚及排便后以温水坐浴。,3,、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。,4,、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。,5,、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。,6,、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。,7,、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延病情。,8,、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、四分钟。,适用范围,对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，即,、,、,期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。,器械药品准备,5,“,悬吊”,-,脱垂,齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层,向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。,“断流”,-,出血,切断粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并部分萎缩。,手术原理,6,吻合口,肛垫,外痔,内痔,混合痔,手术前后比较图,9,术 前,术 后,治疗前后效果对比,10,景某，男，,56,岁。 环形混合痔,PPH,微创手术,（术前）,（术后）,手术前后对比,11,手术前后对比,手术前,手术后,12,PPH,手术关键,正确判断齿状线位置,荷包缝合的高度和深度,荷包线的牵拉力,阴道指诊,检查吻合口,13,PPH,术 优点,安全、快捷。,术后无疼痛或疼痛轻。,住院时间短，,3-5,天出院。,无肛门狭窄及大便失禁。,损伤小,恢复快。,不损伤括约肌,无功能障碍。,手术彻底,不易复发。,肛门外形美观。,14,常见并发症,肛门疼痛,尿潴留,吻合口出血,继发性出血,肛乳头肥大,轻度便失禁,直肠狭窄,直肠阴道瘘,15,肛门疼痛,原因,一般术后无疼痛,过度扩肛,钳夹皮肤,吻合口位置偏低,处理外痔,麻醉因素,丁字带压迫,16,肛门疼痛,处理,术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。,拆除、松解丁字带。,术后常规预防应用抗生素。,术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。,不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术无关。,17,尿潴留,最常见的并发症。,文献报道,40%,80%,。,本研究报道,32.8%,。,男性多于女性。,原因,可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男性前列腺肥大有关。,18,尿潴留,处理,适当控制手术当日输液量及速度。,术中轻柔扩肛。,尽量鼓励患者自行排尿。,排尿困难者肌肉注射新斯的明。,大于,60,岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。,19,出 血,PPH,术后常见并发症之一。,发生率：,36,60,（文献报道）。,类型：原发性出血（,20.5%,）。,继发性出血（,4.1%,）。,20,出 血,血出量,500ml,少量出血,大出血,中等出血,21,吻合口出血,原因,直肠黏膜尚未完全切断。,吻合口钛钉钉合不严。,吻合口撕裂而导致出血,-,多为搏动性出血。,处理,应在吻合后认真检查吻合口。,有活动出血时应予缝扎止血。,不主张压迫止血。,22,继发性出血,最严重的并发症，多发生在术后,7,14d,。,原因,便次增多,大便干燥、,吻合口感染、,吻合钉脱落有关。,1,例为合并,因子缺乏症患者。,1,例发生于术后第,11d,和第,18d,，两次出血。,23,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,24,特殊监测,中心静脉压（,CVP,）,肺毛细血管楔压（,PCWP,）,心排出量（,CO,）和心脏指数（,CI,）,动脉血气分析,动脉血乳酸盐测定,胃肠粘膜内,pH,值监测,DIC,的检测,25,DIC,的检测,当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断,DIC,。,包括,：血小板计数低于,8010,9,/L;,凝血酶原时间比对照组延长,3,秒以上,;,血浆纤维蛋白原低于,1.5g/L,或呈进行性降低,;,3P(,血浆鱼精蛋白副凝,),试验阳性,;,血涂片中破碎红细胞超过,2%.,26,继发性出血,处理,少量便血,-,-,不必处理。,大出血,-,立即处理。,27,建立静脉通路，用药维持血压。,保持呼吸道通畅，吸氧。,补充血容量。,全身应用生长抑素。,血管活性药物的应用,。,一般紧急处理,28,特殊处理,大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及局部压迫，即可止血。,局部压迫止血,-,纱布卷。,缝扎止血,-,若无效果。,4,例予以再手术止血处理。,介入治疗。,29,纱布卷制作,材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜,长度：,12-15cm,直径：约,3cm,30,典型病例,乔某 ，男性 ，,55,岁。,2010,年,8,月,23,日行,PPH,术，息肉电切术,2010,年,9,月,6,日，出院,2010,年,9,月,8,日，晨起少量便血,2010,年,9,月,10,日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎术,2010,年,9,月,11,日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。,2010,年,9,月,19,日，再次出现大出血，再次行介入治疗。,2010,年,9,月,20,日，再次行直肠出血探查术，术后转入,ICU,行重症监护,术后,14,天出院，术后,16,天直肠出血，出血量达,6000ml,，经,ADS,检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。 最后提示为合并,因子缺乏症,血友病,。,31,鉴 别,应激性溃疡,上消化道出血,32,术前详细询问病史。,术中缝合确切。,放置引流管观察,1d,应用止血剂。,保持大便通畅。,避免剧烈活动。,出血的预防,33,直肠狭窄,极少见，发生率,1-5%,，常常为简单的线型狭窄。,原因,吻合口出血。,吻合口炎症。,患者的瘢痕体质。,处理,扩肛纠正。,环形狭窄,-,麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。,34,大便失禁,术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。,一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门黏膜被切除所致。,一般吻合口位于齿线上,2,3 cm,为宜，同时可以减少术后复发及肛门疼痛。,35,阴道直肠瘘,PPH,手术最严重的并发症,国外个案报道,原因,荷包缝合进针过深,吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔,处理,常规行阴道检查,-,女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器击发吻合前。,缝合打结处尽量避开直肠前壁。,36,少见并发症,肠壁内血肿,黏膜下脓肿,盆腔严重感染,后腹膜气肿,吻合口囊肿,37,
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