规范治疗h型高血压与有效控制脑卒中

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title,规范治疗,H,型高血压,有效控制脑卒中,主要内容,卒中是我国居民第一位死因,H,型高血压 中国卒中最重要的危险因素,同型半胱氨酸危害,H,型高血压危害,依叶,H,型高血压规范治疗的唯一基础降压药,2007,年,我国脑卒中发病率不断上升,亚太,NO1,2020,年,脑卒中,180,万,/,年,脑卒中发病,将达,370,万,/,年,8.7%/,年,Zhao et al,Stroke,2008(,国际“卒中”杂志上发表的中国,-MONICA-,北京调查结果,),高血压防治工作十年进展,世界卫生组织,CDC,疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在,5-15umm/L,，当,HCY,水平为,10umm/L,，属于高,HCY,血症，伴有高,HCY,的高血压，被称为“,H,型高血压,”。,“,H,型,”,高血压,H-type Hypertension,伴有血浆,同型半胱氨酸升高,的原发性高血压定义为,H,型高血压,Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine,（,hcy,）,levels,are defined as,H-type hypertension.,中华内科杂志,2008,47(12),：,976-7,前言：,“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”,新因素：,“影响高血压患者心血管预后的八大重要因素之一：,血同型半胱氨酸升高（,10,mol/L,）,。”,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中国高血压防治指南修订委员会,2010,年中国高血压防治指南,新因素,同型半胱氨酸致病机理,1、内皮毒性作用：,Hcy可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维,2、刺激血管平滑肌细胞增生：,Hcy可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。,同型半胱氨酸致病机理,3、致血栓作用：,Hcy可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子、，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。,Hcy通过多种途径损伤血管，它损伤血管内皮细胞同时刺激血管平滑肌细胞生长，二者导致的损伤阻塞血流通路；Hcy还破坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心脏病发作及中风。,4、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱,Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。,同型半胱氨酸致病机理,5、干扰谷胱甘肽的合成,谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。,Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害。,同型半胱氨酸致病机理,6、影响体内的转甲基化反应,Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。,同型半胱氨酸致病机理,高Hcy病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤,破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态,引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,Stroke.2004;35:345-347.,全程参与动脉粥样硬化的发生与发展,JANA.2004,；,7,；,11-24,Circulation 2006;113;e409-e449,2006,年美国,AHA,指南,Hcy10,mol/L,为高同型半胱氨酸血症,中国,75,高血压患者为,H,型高血压,环境因素：,我国人群中,20%-60%,叶酸严重缺乏,基因,因素：,我国人群,MTHFR 677TT,基因型的携带率约为,25%,安徽医科大学学报,.2006,41(6):639-643,伴同型半胱氨酸升高的高血压称为,H,型高血压,中华医学杂志,2008,，,88,（,42,）,:2957-2961,北京大学学报（医学版）,2004,，,36,：,210-214,荟萃研究表明,*,：,Hcy,每升高,5,mol/L,脑卒中的风险升高,59%,缺血性心脏病的风险增加,32%,Hcy,每降低,3,mol/L,脑卒中的发病风险会降低,24%,缺血性心脏病的发病风险降低,16%,BMJ,2002;325:1202,1206,降压治疗主要目标：,减少卒中,收缩压每降低,9mmHg,舒张压每降低,4mmHg,脑卒中降低,36%,冠心病降低,3%,中国高血压防治指南,2005,版,Hcy,与血压对心脑血管事件影响比较：,高,HCY升高ACE活性加剧RAAS的活化,加重动脉粥样硬化和心脑血管事件风险,Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.,依叶,组方双重协同作用于,RAAS,系统,Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.,最新中国高血压防治指南中的H型高血压唯一基础降压药,中华高血压杂志,2011,19:701-743,国家,I,类新药,自主知识产权,唯一获,SFDA,批准适应症,国家医保用药,国家基本药物用药,依叶,治疗,H,型高血压的显著优势,依从性：,价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（）有利于改善综合干预的依从性和效果,*,协同性：,WAFACS,研究证实，,ACEI/,叶酸组方使心脑血管事件风险进一步下降,19%,*,基因导向性：,依叶,治疗,MTHFR C677T TT,基因型高血压患者效果更佳,*,*中华心血管病杂志,.2011,39(7):579-615,*,JAMA 2008,299(17):2027-2036,*,Nutrition Journal.2012,11:2,依叶,组方安全性最佳,叶酸杂质比,所有,ACEI,类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好,相容性越好，相互反应越少,*依叶,临床前研究,依叶,拥有治疗,H,型高血压的最佳配比有效剂量,叶酸,0.8mg/,依那普利,10mg,组合是最佳配比剂量*,叶酸剂量增加（,1mg/d,），无额外获益*,*Arch Intern Med 2001;161:695-700,*BMJ 1998;316:894-8,依叶,提高叶酸溶出,协同作用最大化,依叶中叶酸的溶出快于且高于叶酸单方制剂*,依叶中叶酸与依那普利的溶出曲线呈现高度重合，两主药同时达到血药浓度，最大程度实现在体内的协同作用*,*依叶,临床前研究,依叶,治疗,H,型高血压显著优于单纯降压药,北京大学学报,(,医学版,).2007,39(6):614-8,依叶,治疗MTHFRC677T TT基因型高血压患者降Hcy疗效更显著,*Nutrition Journal 2012;11:2,治疗,4,周，亚甲基四氢叶酸还原酶（,MTHFR,）,C677T TT,基因型高血压患者,Hcy,下降幅度达,20.3%*,依叶,疗效显著优于单方联合用药,降低,Hcy,相对有效率提高,10%,，降压或降低,Hcy,相对有效率提高,22.3%,*,*中国新药杂志,2009;18:1635-40,来自,1966-2006,全球,8,项,RCT,队列，共纳入,16,000,例患者的荟萃分析,结论：,1,、持续干预,36,个月，显著降低卒中风险,29%,2,、,Hcy,有效下降,20%,，显著降低卒中风险,23%,依叶,H,型高血压规范,治疗保障,Lancet 2007;369:1876-82,依叶,临床应用,适应症,伴有血同型半胱氨酸升高的原发性高血压（,H,型高血压,）,用法用量,10/0.8mg,，一天一次；,轻度高血压患者可从,5/0.4mg,起始，,10/0.8mg,维持,中度以上高血压患者推荐起始联用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂,常见不良反应,咳嗽,*,J Hypertens 2007;25:1105-1187.,新指南相关原文征引,HHCY*,是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理,HHCY*,检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是,10,mol/L,采用多效固定复方制剂“依那普利,/,叶酸片（依叶”），具有降低心脑血管事件风险的优效性,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局,中国高血压防治指南修订委员会,2010,年中国高血压防治指南,新解读,2010,年中国高血压防治指南,新建议,-,常规筛查,Hcy,高血压诊治规范常规建议实验室检查血同型半胱氨酸,“,对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸,降压药,+,叶酸（依那普利,+,叶酸）固定复方制剂。”,中国高血压防治指南,2010,高血压的治疗,小结,卒中是我国居民第一位死因,H,型高血压 中国卒中最重要的危险因素,依叶,H,型高血压规范治疗唯一基础降压药,谢谢！,