糖尿病心血管病变

Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,asdfasfafsa,Dsafdsafsa,Asdfsa,sdfa,Slide No.,糖尿病心血管病变,Slide No.,多元醇通路,氧化应激状态,糖的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM,血管并发症的病理生理机制,Slide No.,正常,的凝血及纤溶,途径,，及,糖尿病患者,所,发生,的,异常,组织因子,因子,VII,因子,XII、XI、IX,因子,VIII,凝血途径,外源途径,内源途径,因子,Xa,凝血酶原 凝血酶,XIIIa,纤维蛋白原 纤维蛋白 稳定的纤维 血栓形成,蛋白元凝块,脂蛋白(,a),纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白降解产物,尿激酶纤溶酶原激活物(,uPA,),组织纤溶酶原激活物(,tPA,),纤溶酶原激活物抑制因子(,PAI-1),内源性,外源性,-,-,纤溶途径,内皮细胞损伤,von,Willebrand,因子,血小板聚集,纤维蛋白原,血液粘滞度,von,Willebrand,因子,血小板活性,PAI-1,脂蛋白(,a),糖尿病患者发生的异常情况,凝 血,纤溶,Slide No.,糖尿病患者,凝血及纤溶,途径,的,异常,纤维蛋白,原,水平升高,，,导致,易,发生,凝血，使,血液,粘滞性,升高,；,纤维蛋白,原,水平,的,升高可以,使,血小板,被激话，,并且促使血小板在内,皮,细胞,上粘附,von,Willebrand 因子水平升高,纤溶酶原激活物,抑制因子,1(PAI-1),水平显著升高,脂蛋白,(a),水平升高,，因,脂蛋白,(a)的载,脂蛋白,Apo,(a)与纤溶酶原在结构上,非常相似,，,因此,，,脂蛋白,(a),可以干扰,纤溶酶的,产生,Slide No.,动脉,粥样,硬化,性病,变形,成的机理,内层,中层,内弹力板层,血管平滑肌细胞,巨嗜细胞,内皮细胞,血小板,泡沫细胞,生长因子,前列腺素,高血糖,血脂异常,高血压,血液流变学异常,内皮细胞损伤,高血糖,胰岛素(？),血小板产生的前列腺素等,血小板聚集及粘附,胰岛素(？),生长因子,生长激素(？),胰岛素(？),脂蛋白异常,动脉粥样硬化斑块形成,巨嗜细胞及血管平滑肌细胞发生移动,脂肪合成及在斑,块中沉积,Slide No.,高,胰岛素,血症的病理,作用,(1),对,动脉血管,壁的,影响,增加胆固醇,的,合成,增加,低,密度脂蛋白,的,结合,血管平滑肌细胞肥大,、,移动,动脉血管,壁增厚,血管平滑肌细胞,及巨嗜,细胞,Slide No.,高,胰岛素,血症的病理,作用,(2),引起高血压,增加交感神经,活性,增加儿茶酚,胺,释放,增加肾脏,钠储留,增加血管平滑肌细胞,Na,+,-k,+,泵的活性,(,导致血管平滑肌细胞,收缩),Slide No.,高,胰岛素,血症的病理,作用,(3),引起血液某些物质发生异常变化,肝脏,中极低,密度脂蛋白,(VLDL),合成,增,加(甘油三脂及LDL：HDL,比值升高,),肝脏,及内皮,细胞,中纤溶酶原激活物抑 制,因子,-1(PAI-1),合成增加,(,抑制,纤溶),Slide No.,胰岛素,抵抗,综合症,(X,综合症,),1998年,Reaven,将,胰岛素,抵抗、高,胰岛素,血症、,葡萄糖,耐量低减、,血脂异常,及高血,压统称为,“,X,综合症,”,。,目前,研究,发现,，还,有,一些其它异常情况,与此,综合症,相,伴随,，,这些异常,为,躯干,(,向心,)性,肥胖,及,血浆尿酸,水,平,升高,。,Slide No.,代谢综合征,胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低,（对胰岛素不敏感）；,抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织；,与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重。,Slide No.,代谢综合征的描述（,WHO,1999）,在糖耐量异常（,IGT）,或糖尿病患者中，常常存在一个以上的心血管病危险因素。,1998年：,REAVEN,首次描述，命名为,SYNDROM,X,。,在最初描述中未包括肥胖。,临床流行病学证据：代谢综合征存在于多种种族人群。,名称的演变：胰岛素抵抗综合征、代谢综合征，胰岛素抵抗可能是这些所有这些因素的共同病因。,这意味着：对具有代谢综合征特征的高血糖病人的治疗，不仅仅是控制血糖，而是包括对所有心血管疾病危险因素的处理。,Slide No.,代谢综合征（胰岛素抵抗综合征),主要特征,高胰岛素血症,IGT,或2型糖尿病,高血压,高,TG,血症,低,HDL-C,血症,主要特征的扩展,肥胖（内脏型肥胖）,小而密的,LDL,餐后高脂血症,内皮功能紊乱,纤溶系统异常（,PAI-1）,多囊卵巢综合征,Slide No.,代谢综合征的判断（,WHO,）,同时伴有以下胰岛素抵抗特点项或项以上时，可以判别为代谢综合征。,IGT,或型糖尿病；,胰岛素抵抗（钳夹试验）；,动脉血压140/90,mmHG,;,血浆升高1.7,mmol,/L,和或,HDL C,降低(0.9,mmol,/L,男），（1.0,mmol,/L,女）；,中心性肥胖；,微蛋白尿；,其它：高尿酸血症、凝血抗凝机制异常。,Slide No.,胰岛素,抵抗,综合症,(图),X,综合症,纤溶酶原激活物抑制因子-1(,PAI-1),高血压 甘油三酯,中央性(中心性)高密度脂蛋白胆固醇,肥胖,葡萄糖耐量低减,细胞功能异常,2,型糖尿病,胰岛素抵抗 高胰岛素血症 动脉粥样硬化形成 大血管病变,Slide No.,胰岛素,原及,胰岛素原样分子,与,心血管病变,研究,表明,2型,糖尿病患者,的高,胰岛素,血症 有,可能,是,“,高,胰岛素,原血症,”,而,“,低,胰岛素,血症,”,。,虽然胰岛素原样分子降低血糖,的,作用较弱,，,但是,，它,可以,有,前面,所,提到,的,胰岛素其它,生物,作用,，即对,动脉血管,壁,产生影响,、,引起高血压促进,VDL、PAI-1,合成,等。,胰岛素原样分子水平,与,心血管病变危险之间,，,存在,着,显著,的,相关关系,。,糖尿病患者,中，由高,胰岛素,血症所,引起,的,心血管病变,，在,很大程度,上是由高,胰岛素,原血症所,导致,的。,Slide No.,节省基因,表型,假说,宫内或者儿童期早期营养不良,遗传因素,+,-,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,微量白蛋白尿,LDL:HDL,纤维蛋白原,胆固醇,甘油三酯,PAI-1,形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高,细胞质量 及血管供应,中央(中心)性肥胖,骨骼肌血管供应减少,肾脏质量或者血管,供应,肝脏内,代谢异常,高血压,葡萄糖耐量异常,2,型糖尿病,血脂,异常,出现凝血倾向,Slide No.,引起糖尿病心血管并发症,的,危险因素,糖尿病,高血压,血脂异常,微量白蛋白,尿,Slide No.,微量白蛋白,尿与,心血管病变,的,相关关系,高血压 内皮细胞损伤 血脂异常 葡萄糖耐量异常,微量白蛋白尿,Lp,(a),PAI-1,形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高,遗传因素,Na,+,/H,+,泵活性(高血压),血管基底膜更新异常,胰岛素抵抗,脂肪代谢异常,环境因素,宫内或者儿童期早期营养不良,肥胖,易感因素,Slide No.,糖尿病心血管病变,的,流行病,学特点,糖尿病患者,的,冠心病死亡率,比非,糖尿病,者高2-4倍,脑,血管病变,是,导致糖尿病患者死亡,的,第二,位,原因,糖尿病患者发生间歇,性跛足的,危险是非糖尿病,者的2-3倍,Slide No.,糖尿病心血管并发症,的,临床表现,(1),糖尿病心肌病变,：,糖尿病可以影响患者,的,心肌功能,，,出现糖尿病心肌病变,，,表现,为,心力衰竭,，,或者,无症状的左,心室,收缩,功能异常,。,组织学改变,为：,心肌微血管,狭窄,以及,间质纤维化。在,细胞水平表现,为：钙,离子通道,及,脂肪酸代谢异常,，,导致心肌细胞,的,肥大以及心肌,纤维化。,Slide No.,糖尿病心血管并发症,的,临床表现,(2),糖尿病,大,血管病变,：,糖尿病患者心血管病变,的,临床表现,与非,糖尿病,者,一致,，,心绞痛,、,心肌梗塞以及心力衰竭,在,糖尿病患者,中,更为常见,。,糖尿病患者,在,发生,脑,中风,后，,死亡率,及致残率,较高,。,下肢动脉病变可以,使,患者出现典型,的,间歇,性跛行的症状。,Slide No.,糖尿病,大,血管病变,的治疗,心肌梗塞,：,糖尿病患者心肌梗塞,的治疗方法与非,糖尿病,者,一致,。,通过胰岛素,治疗，将,糖尿病患者血糖控制,在7-10mmol/L，,可以显著降低患者,心梗后的,死亡率,。,心力衰竭,：,糖尿病患者心力衰竭,的治疗与非,糖尿病,者,一致,，,主要,是,使用,利尿剂及,血管紧张,素,转换,酶,抑制剂,(ACEI)治疗。,如果患者使用,低,剂量,髓袢利尿剂,不能取得良好,的效果，应,建议尽早使用,ACEI。,Slide No.,糖尿病与脑血管病变,Slide No.,DM,脑血管病的流行病学,东方人比西方人脑血管病更突出,发生率在女性更明显,缺血性中风危险性3.8倍,Slide No.,DM,脑血管病的临床特征,缺血性病变 出血性,无症状脑梗塞突出,易发生再发脑梗塞,与大脑功能障碍关系,Slide No.,糖尿病血管病变的防治特点,强调代谢状态的全面控制、达标,Slide No.,生活方式的干预,饮食,运动,体重,BMI25,戒烟,Slide No.,针对发病机理的可能使用药物,抗凝剂,抗氧化剂,醛糖还原酶抑制剂,AGEs,阻滞剂,特异性,PKC,抑制剂,Slide No.,高 血 压 的 控 制,Slide No.,高血压和糖尿病执行工作组,：（2000）,（,the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope）,最新推荐的血压控制目标：,130/80,mmHG,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,Slide No.,影响血压控制的主要障碍,来自医生来自病人,态度（对血压的重视程度）态度（信念、信任）,知识背景对副作用过度担心,时间实践限制缺乏疾病知识,血压测量不准确药物价格,仅仅重视短期目标就医条件（是否方便）,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,Slide No.,降压达标治疗的建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标值15/10,mmHG,Scr,1.8mg/dl,血压超过目标值15/10,mmHG,Scr,1.8mg/dl,ACEI/,噻嗪类利尿剂,ACEI,袢利尿剂,仍未达到目标（130/80,mmHG,）,加用长效,CCB（,中等剂量）,仍未达到目标（130/80,mmHG,）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,小剂量,blocker,或,blocker,加用其它,CCB,类药物,仍未达到目标（130/80,mmHG,）,可加用长效,blocker,或转至高血压专科医师,Slide No.,糖尿病患者高血压,治疗的,指南,注意：患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药物的治疗，而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗。,严重的高血压,(如舒张压大于110,mmHg),确定显著的高血压,除外诱发原因,确定治疗目标,一般治疗,教育,改变饮食习惯,鼓励运动,减少饮酒量,戒烟,检查血脂水平,达到良好血糖控制,加入单一的、合适的一线用药,利尿剂，或,阻滞剂，或,钙离子通道阻滞剂，或,ACEI,替换成其它适合的一线抗高血压药物,加入其它适合的一线抗高血压药物，进行药物合理的联合治疗,三联用药治疗,0,3,6,9,12,治,疗,疗,程,(月),Slide No.,高血压联合,治疗的利与弊,联合治疗,利,弊,利尿剂+,ACEI,利尿剂