支气管镜在胸部外伤治疗中的课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管镜在胸部外伤治疗中的应用,天水市第一人民医院胸外科,支气管镜的发展史,早在公元前，,Hippocrates(460-370BC,),即试图进入活人气道，建议用一根细,管进入喉部对窒息病人进行治疗；公,元,1000,年,Avicenna,用一根银质细管对,窒息病人进行治疗；,Desanlt,（,1744-,1795,）主张用鼻气管插管或气管切开,治疗窒息和去除气道内异物。,但由于设备条件、光源、麻醉等条件的,限制，均未能成功。,设备（器材）、照明、麻醉的发展为支气,管镜的开创、发张创造了条件。,而对支气管镜的发展与应用作出巨大贡,献的是德国科学家,Gustaf Killian,，他被人,们称为,“,支气管镜之父,”,。,Gustaf Killian,医,生结合了,19,世纪末的三大发明（麻醉、可,用性光源、上消化道内镜和喉镜），在历,史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。,由于,Killian,和其学生不断努力，对支气管镜,及检查的不断改进，使得支气管镜得以推,广和应用。,而,Jackson,在气管镜远端设,置小型灯泡和吸引管，发明了,取异物的各种钳子，从而进一,步改善了照明和钳取异物的能,力。,支气管镜的发展和其它内镜一样，经历了三个,阶段：,硬质支气管镜,纤维支气管镜,电子支气管镜,较常使用的硬质支气管镜主要有三种,1.Jackson,式,2.Negus,式,3.,新型硬管支气管镜,第一支纤维支气管镜于,1966,年,8,月,13,日，由日本奥林巴斯公司生产成功。,随着科学的发,展，出现了将影,像传送到电视监,控器上的设备，,这就是电子支气,管镜或电视支气,管镜。,支气管镜检查的适应症,1,、,明确肺部肿块的性质；,2,、寻找可疑和阳性痰细胞的起源,；,3,、,顽固性咳嗽；,4,、不明原因的喘鸣；,5,、咯血及痰中带血；,6,、,肺不张；,7,、,气管插管中的应用；,8,、长期气管切开和插管中的应用；,9,、,清除气管、支气管分泌物；,10,、,肺部感染疾病中的应用；,11,、,弥漫性肺部病变；,?,12,、,对可疑肺结核的诊断,?,13,、,协助肺癌术前分期及决定切除范围,?,14,、,烧伤病人应用,?,15,、,肺泡蛋白沉着症,?,16,、,严重哮喘,?,17,、,尘肺,?,18,、,取异物,?,19,、,胸部外伤及胸部手术后应用,?,20,、,肺癌治疗中及治疗后随诊,?,21,、,其它,经纤支镜行气管内支架置入术，纤支,镜下应用激光、高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞,性疾病，纤支镜下行肺癌腔内放疗、化疗。代替胸,腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影术等。,支气管镜检查的禁忌症,?,1,、,一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检,查者。,?,2,、,有精神不正常，不能配合检查。,?,3,、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心,肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血,压病、检查前血压仍高于,160/100mmhg,、动脉瘤,等。,?,4,、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，,若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。,?,5,、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。,?,6,、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。,?,7,、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘,发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。,“,气管树,”,纤维支气管镜,在胸外伤治疗中的应用,交通事故、斗殴杀伤、意外事故导致胸部外伤，,以多发肋骨骨折、血胸、气胸、血气胸为主要表,现，大多数有不同程度肺创伤，这一系列严重的,外伤需要及时给予外科处理，或行肋骨骨折固定，,或行胸腔闭式引流术，严重者需行肺修补及气管,支气管修补术。,对于胸部外伤及术后的病人，由于疼痛不敢咳,嗽以及各种原因导致分泌物滞留于支气管，可造,成肺部感染并加重及肺不张。可能与以下因素有,关：,(1),严重胸部创伤致肺挫伤，肺泡内出血，间,质炎症水肿；肺泡型上皮细胞的损伤使肺内活,性物质产生和分泌减少，肺顺应性降低，使肺泡,群内陷而致肺不张。,(2),肺挫伤后呼吸道分泌物增,多。,(3),合并血气胸时血液通过破口进入支气管，,同时肺受压膨胀不全促使血液及分泌物滞留。,(4),严重的胸壁疼痛使病人不敢深呼吸、咳嗽，不利,于分泌物的排出。,(5),伤后神志不清的病人将血液、,胃内容物误吸。以上因素可使支气管粘膜水肿，,分泌物增多并淤积于支气管，且反射性的支气管,痉挛加重了支气管梗阻，引起阻塞性肺炎或段、,叶肺不张。,同时因为患者呼吸浅快、肺泡膨胀不全、网状,内皮系统功能和吞噬细胞系统功能受到抑制、外,伤致支气管纤毛功能减弱，更使得气道分泌物聚,集而不易排除；开胸手术反复刺激肺组织，导致,支气管痉挛、支气管充血水肿，也使管腔狭窄，,清除功能下降。临床上病人肺不张，肺通气血流,比例失调，肺内静脉分流增加，出现低氧血症、,呼吸困难。,此时如能及时畅通呼吸道，阻断恶性循环，可,改善通气及换气功能障碍，避免或改善体内二氧,化碳潴留及低氧血症，同时可预防发生肺性脑病，,挽救生命。故畅通呼吸道是抢救危重肺部感染、,肺不张、呼吸功能减退及呼吸衰竭患者成功的关,键所在。,而纤支镜支气管肺泡灌洗是及时保证危,重肺部感染者呼吸道通畅的最有效的手段。,及时给予床边纤支镜治疗，在直视下准确,清除亚段以上支气管内血块、分泌物，能,迅速解除支气管的梗阻；当支气管镜治疗,过程中刺激病人被动咳嗽，可以将段以下,支气管内分泌物、血块咳出，经纤支镜吸,出，能达到抽吸干净、清洁支气管、彻底,引流的目的，从而改善肺通气，促进肺迅,速复张，解除患者缺氧状态。,床边纤支镜治疗可避免术后危重病人搬动，使,病人在良好监护和抢救设施条件下行纤支镜治疗，,安全、方便、损伤小；对于难以清除的血凝块，,可给予反复生理盐水灌洗后，顺利清除。,另外，经纤支镜灌洗吸痰目标性强，损伤小，,避免了常规吸痰的盲目性，对肺部感染的患者可,准确采集病灶部位的分泌物作细胞学检查和药敏,试验，为临床选择敏感有效抗生素提供了可靠依,据。经纤支镜所作痰培养结果的特异性高达,80,100,，敏感性可达,70,90,，明显高于,喉口取痰的准确性。,同时通过纤维支气管镜检查，可初步了解有无,气道损伤，及损伤的情况。一般常规用纤维支气,管镜可直视,4,级以上支气管的病变部位,。为后期,的治疗提供依据及制定治疗方案。,应用型纤维支气管镜，术前准备按纤维,支气管镜检查常规，用,2%,利多卡因麻醉，,经鼻、口或气管插管置入患侧支气管，镜,下可见肺不张的支气管开口处有血痂、粘,稠白色或黄脓性分泌物，每次注入生理盐,水反复冲洗、吸引，直至吸净；对无明显,分泌物潴留者，根据,X,线胸片及胸部,CT,片,上所示的肺不张叶段注入生理盐水，反复,冲洗、吸引。,在纤维支气管镜术前、术中均予鼻导管吸氧。,在操作中尚须注意以下几点：,(1),要严格选择病例，,术前检查血气，患者若合并高血压或严重的心律,失常等则须纠正心律失常，或将血压控制在正常,水平；,(2),麻醉要充分，重点是麻醉病灶部位的支,气管粘膜，避免灌洗过程中的刺激反应；,(3),每次,灌洗量不宜太多，吸引负压不宜太大，灌洗时间,在,30,分钟内为宜；,(4),冲洗吸引间歇进行，操作要,敏捷、迅速，时间不宜过久，也可让患者适当咳,嗽，使潴留细支气管内的分泌物、痰栓咯出，以,利肺复张。,(5),气管内使用的灌洗液以生理盐水为,宜，对肺脏无毒性作用，不影响药物的吸收及疗,效，同时对肺功能无影响。,当患者出现烦躁、呛咳、恶心等不适时,嘱患者精神放松；及时清除口腔中的分泌,物；如发生气道痉挛，应禁止对气道壁的,刺激，并保持纤支镜活检孔的开放或经活,检孔追加,2,利多卡因,2,3ml,，同时护士可,以配合指压内关、合谷等穴位，以止吐、,镇静。必要时肌肉注射安定。若患者仍无,法配合治疗，需暂时中止操作，必要时行,气管插管或气管切开后经插管或套管吸痰。,治疗后护理术后注意观察患者意识、口,唇颜色、体温、呼吸频率、节律、心律、,心率及血压情况，术后,3,小时内禁食水，避,免发生误吸，如不稳定及时采取有效的措,施；病情稳定者可取半卧位，根据血氧饱,和度监测情况确定吸氧流量。同时注意肺,部听诊呼吸音有无增强，并协助床边拍胸,片以确定肺不张有无好转。鼓励、指导患,者进行有效的咳嗽，协助翻身、拍背排痰，,必要时雾化吸入，以免因痰液潴留而再次,发生肺不张。定期复查,X,线片、,CT,，了解,肺不张变化情况。,