静脉全麻药(本科版)

母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,异氟烷与恩氟烷相比有哪些优缺点？,优点：,生物转化极少，,代谢率大约是恩氟烷的,1/10,CNS,：,抑制，脑电图无惊厥性棘波和肢体抽搐，可用于癫痫病人。,脑血管扩张、血流增加，,ICP,增高，,程度轻、短（过度通气控制）；,循环系统：,对循环的抑制弱于恩氟烷，,整体实验中异氟烷对心肌的抑制比氟烷、恩氟烷小得多。,每搏量减少，心率加快，使心排出量在,1-2MAC,内无明显减少，保障重要脏器血供；,降低冠脉阻力，不减少甚至增加冠状血流量，降低心肌耗氧量。,心脏麻醉指数大，为,5.7,，,心血管安全性高,呼吸系统：,抑制比恩氟烷轻,使收缩的支气管扩张,对肝肾的 毒性低于恩氟烷,缺点：,有刺激性,气味，诱导,并不比恩氟烷快,降低眼内压程度弱于恩氟烷,弥散性缺氧：,由于,N,2,O,的吸入浓度高、体内贮量很大，停止吸入后的最初几分钟内，体内大量,N,2,O,迅速从血液进入肺泡，使肺泡内氧被稀释而分压下降。,静 脉 麻 醉 药,intravenous anesthetics,徐州医学院麻醉药理学教研室 王丹,一、定义和分类,一、定义,二、分类：按照化学结构,巴比妥类静脉麻醉药,硫喷妥钠,thiopental sodium,非巴比妥类静脉麻醉药,1.,丙泊酚,propofol,2.,氯胺酮,ketamine,3.,依托咪酯,etomidate,4.,羟丁酸钠,sodium hydroxybutyrate,二、理 想 条 件,易溶于水，溶液稳定，可长期保存,对静脉无刺激性，注射无痛,具有催眠、遗忘、镇痛、肌松作用,对呼吸、循环影响小，安全范围大,麻醉深度易于调控,可重复使用，无蓄积,起效快，诱导平稳，苏醒快,有特异拮抗剂,三、,优点和缺点,优点：,经济、方便，不需特殊设备,无呼吸道刺激性；不污染手术室空气,诱导、起效快,化学性质稳定、无燃烧、爆炸,缺点：,作用不完善，均无肌松作用，多数无镇痛作用,消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积,可控性差，苏醒慢，术后有倦怠和嗜睡,麻醉分期不明显，表现不典型，不易识别,第一节巴比妥类静脉麻醉药,（,barbiturates,）,镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用,硫喷妥钠,thiopental sodium,体内过程,超短（速）效类静脉麻醉药，,脂溶性高,：,iv,，,1,0s,起效，,30s,达峰，维持,15-20min,。,再分布,脑组织 骨骼肌（,15min,）脂肪（系数,11,）,酸中毒时解离程度减少，进入脑组织的药物增多，故,酸中毒将使硫喷妥钠麻醉加深,，碱中毒时则相反。,肝脏降解速度慢，单次注射,24,小时仍有注射量的,30%,未被降解。半衰期,11.6h,。,易透过胎盘,药 理 作 用,1.CNS,：迅速、短暂,15-30s,意识消失；,1min,达最大效应，,15-20min,“,初醒,”,，继续睡眠,3-5h,，,“,宿醉,”,现象。,脑电图的变化类似自然睡眠，由清醒状态时的,波形渐变为,高幅、低频,的,和,波，直至出现爆发性抑制，最后呈坪台状，恢复正常需要,48,小时。,双频谱指数（,bispectral index,BIS)55,无镇痛、肌松作用。,亚麻醉剂量使痛阈降低,。,脑血管,收缩,，脑血流减少，,颅内压下降,；降低脑代谢率和耗氧量,脑保护作用,抑制,体感诱发电位和听觉诱发电位,2.,循环系统：,明显抑制,抑制心肌收缩力，使心脏指数降低,容量血管扩张（,抑制延髓血管活动中枢和降,低中枢性交感神经活性,），血压下降,-,血容量正常：,血压一过性,-,低血容量，严重高血压，心功能不全以及使用,受体阻断药，血压明显,不增加心肌的应激性，一般不引起心律失常,3.,呼吸系统：,明显抑制,呼吸抑制明显：,机制：抑制延髓、脑桥呼吸中枢,呼吸频率减慢、潮气量减少、甚至呼吸暂停,易诱发喉痉挛和支气管痉挛：,气管插管、呼吸道置入、喉罩,机制：交感神经受抑制，副交感神经作用相对占优势,4.,其他作用,对肝肾损害轻：,肝功能差的患者，嗜睡时间延长。,肾血流量和,GFR,降低，尿量减少，恢复较快,对消化系统的影响：,松弛贲门括约肌,引起返流误吸,其他：,降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。,临 床 应 用,淡黄色粉剂，易溶于水；药液强碱性,pH,10.5,11,；室温下可保存,24h,。,全麻诱导,控制惊厥、抽搐：,局麻药中毒、高热、癫痫、破伤风引起,小手术：,体质好，病理活检，体表小肿物切除,脑保护：,颅脑手术时降低颅内压,预防及治疗脑缺血缺氧性损伤,不 良 反 应,呼吸、循环抑制；诱发喉痉挛；反流误吸,变态反应或类变态反应：,1/3,万,强碱性,：,注入动脉引起收缩，肢体和指端剧痛,普鲁卡因、罂粟碱，解除动脉痉挛,酶诱导,作用,诱发卟啉症急性发作,。,禁 忌 证,呼吸道疾病；,支气管哮喘；,卟啉症（紫质症）；,心功能,IV,级、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水。,第二节,非巴比妥类静脉麻醉药,1.,丙泊酚,propofol,2.,氯胺酮,ketamine,3.,依托咪酯,etomidate,4.,羟丁酸钠,sodium,hydroxybutyrate,丙泊酚,propofol,又名异丙酚、二异丙酚,一、理化性质,脂溶性高，不溶于水，,制剂为乳剂,化学结构与已知任何一类静脉麻醉药均不同,二、体内过程,脂溶性高，达峰效应时间,90s,，蛋白结合率,95%,肝脏降解，代谢产物无药理活性，,适合连续静脉输注维持麻醉；,T,1/2,=0.5-1.5h,三、作用机制：,与,GABA,A,受体结合，,增强,GABA,作用,药 理 作 用,1.,CNS,：,起效,快,，诱导平稳、,迅速,，,短效,苏醒快而完全，醒后无宿醉感,BIS,与血药浓度相关良好，,BIS,随镇静的加深和意识消失逐渐下降,有抗惊厥作用，呈剂量依赖性,降低脑血流量、脑代谢率和颅内压,镇痛作用不确定、无肌松作用,2.,呼吸系统：,明显抑制呼吸,：呼吸频率减慢，潮气量减少，偶见呼吸暂停,(30-60s),3.,心血管系统：,明显抑制心血管,：,CO,，心脏指数和每博指数,，,SVR,，,BP,外周血管扩张，直接心脏抑制作用,4.,其他：,对肝、肾及肾上腺皮质功能无影响；,类变态反应,；拮抗,D,2,受体产生止吐作用,临床应用与不良反应,优点：,快速、短效；苏醒迅速而完全；不易蓄积,应用：,麻醉诱导；麻醉维持；镇静（,ICU,病人、椎,管内麻醉辅助镇静）；门诊,不良反应：,呼吸、循环抑制明显,可引起注射部位疼痛和局部静脉炎,异丙酚输注综合征,异丙酚输注综合征：,6.5mg/kg,h,（低于,5mg/kg,h,不出现）时间,2448h,，出现不明原因的心律失常、代谢性酸中毒、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死。,抑制脂质代谢及血小板功能,小儿也类似,患儿血脂增高；,多发生在脑外伤病人及小儿,16,岁以下不推荐用于,ICU,镇静,氯胺酮,ketamine,，,KTM,俗称“,K,粉”,一、体内过程,右旋体麻醉效价为左旋体,4,倍，易溶于水,脂溶性高,诱导快,有再分布现象,苏醒迅速,肝脏代谢,去甲氯胺酮仍有药理活性；,F,口服,=16.5%,，因去甲,KTM,也有镇痛作用，可用于,小儿麻醉前,用药。,酶诱导作用,加速自身代谢。,T,1/2,=1-2h,药 理 作 用,一、中枢神经系统,诱导快（,30s,），苏醒迅速（,0.5-1h,）,1.,独特的麻醉体征,：,“,分离麻醉,”,应用氯胺酮后呈,木僵状,：,意识消失,但眼睛睁开凝视，眼球震颤；角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽,反射存在,；,肌张力增加,，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。,2.,镇痛作用显著（体表）,；对内脏痛效果差。,3.,脑血流，脑耗氧量，颅内压,过度,通气可改善。,4.,苏醒期出现,精神运动反应,：噩梦、幻觉、谵,妄、恐怖感等,安定、咪达唑仑减轻,。,中枢作用机制,全麻作用：,NMDA-R,非竞争性阻断药,镇痛作用：,选择性阻断,脊髓网状结构束,对痛觉的传导；激动,阿片,受体,精神运动反应：,激活,边缘,系统,二、心血管系统（,不同状态病人表现不同,）,1.,作用：,直接抑制心肌的作用；,兴奋中枢交感神经，使,CA,释放增多,抑制去甲肾上腺素的再摄取,2.,临床表现：,交感活性正常病人：,兴奋,交感活性减弱病人和危重病人：,抑制,三、呼吸系统：,抑制轻：,频率和潮气量，很快恢复,松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性,适用于,“,哮喘,”,唾液、支气管分泌物增加，可能诱发喉痉挛,阿托品；,咳嗽、呃逆：小儿较成人多见,四、其他作用：,眼压升高,不影响肝肾功能,收缩妊娠子宫,，并增加收缩频率,氯胺酮的优点及临床应用,优点：对,体表镇痛,作用明显，内脏镇痛作用差；诱导迅速；对呼吸、循环影响轻微。,临床应用：,用于,短时的体表小手术,，如烧伤清创、,更换敷料,、,切痂、植皮等；,小儿基础麻醉,；,血流动力学不稳定病人的麻醉诱导：对低血容量的病人需补充血容量,给药途径：静脉、口服、肌内,氯胺酮的缺点及不良反应,苏醒期,精神运动反应,。（成人较儿童更易发生）,精神激动、梦幻现象，少数出现复视、视物变形，甚至一过性失明。,苯二氮卓类可减轻,循环兴奋或抑制；,恶心、呕吐、误吸；喉痉挛、支气管痉挛；,连续应用会产生,耐受性和依赖性,！,禁忌证：严重高血压；肺心病；肺动脉高压；颅内高压综合征；心功能不全；甲亢；精神病等。,依托咪酯,etomidate,理化性质,右旋,异构体有镇静、催眠作用,在酸性,pH,条件下为水溶性，而在生理性,pH,条件下则成为脂溶性，临床用的为溶于丙二醇的制剂。,体内过程,迅速进入脑和其他血流丰富的器官（起效快）；从脑向其他组织转移亦快（苏醒快）,肝脏酯酶水解，,T,1/2,=2-5h,作用机制,可能作用于,GABA-R,药 理 作 用,1.,对,CNS,的影响：,起效迅速、诱导安静平稳、苏醒迅速。作用强度是硫妥的,12,倍。,降低颅内压和脑耗氧量，脑灌注压维持正常,脑保护作用,无镇痛、肌松作用。,2.,心血管：,对心功能,无明显影响,突出优点,心率略减慢，外周阻力稍下降，,CO,扩张冠脉，不增加心肌耗氧量,适于冠心病、瓣膜病、心脏储备功能差者,。,3.,呼吸抑制：,与丙泊酚类似,4.,其他,：,不影响肝肾功能；不释放组胺；快速降低眼内压；,优点及临床应用,优点：,起效快，作用强，清醒迅速而完全，优于硫喷妥钠。,临床应用：,麻醉诱导,：单次剂量可维持麻醉,6-10,min,。,由于用药后体内皮质激素释放量减少，促皮质素的效应消失，遇有免疫抑制和脓毒血症者，以及进行器官移植术时使用应格外慎重或禁用。,麻醉维持,：须合用麻醉性镇痛药、肌松药,门诊、小手术,不 良 反 应,局部刺激性,：,注射部位疼痛,(10,50%),、局部静脉炎,(8%),诱导期兴奋,：,肌颤、肌肉强直，类似抽搐,预先注射,咪达唑仑或芬太尼,可减少其发生,抑制肾上腺皮质功能,：,抑制,11-,羟化酶有关，,ICU,病人不宜长时间使用,术后恶心、呕吐,：,30%,羟丁酸钠,sodium hydroxybutyrate,易溶于水，水溶液稳定，无色透明。,临床应用较少，因为,无镇痛,作用和,可控性差,；,毒性小，呼吸循环抑制轻，代谢产物产生能量,国内用于复合麻醉。,体内过程：,口服能吸收，但易致呕吐，一般均静注,通过血脑屏障稍慢,，需转化为,-,丁酸内酯后起作用,起效慢，需,15-20,min,。,几乎全部在体内代谢，参与三羧酸循环，并产生,能量,。,药 理 作 用,1.CNS,催眠作用,：近似生理睡眠，呈剂量依赖性,不影响脑血流、颅内压,无镇痛、肌松作用，可增加镇痛药和麻醉药作用,对缺血器官有保护作用,2.,心血管系统,轻度兴奋,血压稍增高，脉压，脉搏有力、心率，心排出量不变或,增加心肌对缺氧的耐受力,外周血管扩张,，毛细血管充盈良好，肤色红润,3.,呼吸抑制,轻,潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变。,*剂量