脊髓损伤的运动疗法

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤的运动疗法,对脊髓损伤,病人希望您能够为他做什么,病人家属希望您能够为他做什么,您希望自己能为病人做什么,脊髓损伤的康复目标,1.运动恢复,2.ADL恢复,3.职业能力恢复,4.生命质量的提高,脊髓损伤的康复目标,最大程度的独立,能够独立生活的最高的水平,完全性损伤,C6,C6可能的ADL,进食16%,穿上肢13%,穿下肢3%,修饰19%,C6可能的ADL,沐浴9%,大便3%,转移6%,推轮椅88%,康复训练的最终目标,在身体状况允许的情况下，最大限度的调动残存的运动功能，达到最大程度的适应和独立生活的能力。,ASIA A运动恢复,根据第一周的神经学检查,80-90%的患者将终生为完全性损伤。,ASIA A运动恢复,在转为不完全损伤的患者中,只有3-6%患者的下肢功能可有一定的恢复。,ASIA B运动恢复,约占新病例的10%。,50%的ASIA B患者能够恢复行走功能。,ASIA B运动恢复,预后与骶尾部感觉保留的类型有关。,保留针刺觉的患者，行走功能恢复的可能较大（预示脊丘束功能的部分保留）。,没有针刺觉保留的患者其行走功能恢复的可能只有10-33%。,运动不全损伤,ASIA C，D,运动不全损伤的,运动恢复,首次检查为运动不全损伤的患者，大部分能够恢复行走功能。,运动不全损伤的,运动恢复,ASIA C的患者75%能够进行社区性行走,运动不全损伤的,运动恢复,社区性行走指的是在家庭或社区，病人主要的活动方式是使用拐杖或/和支具行走。,运动不全损伤的,运动恢复,首次检查为ASIA D的患者，行走功能的恢复就相当乐观。,损伤的平面、程度、类型和年龄等因素均与行走的恢复有关。,运动恢复预期,完全损伤的四肢瘫,一个月时无屈肘功能,则伸腕恢复差,运动恢复预期,完全损伤的四肢瘫,一个月时，伸肘1/5或2/5,一年时伸腕将大于3/5,运动恢复预期,完全损伤和不全损伤,六个月时，运动恢复下降或趋于于平台,运动恢复预期,不完全损伤,一个月时，所有的肌肉，若1/5,一年时，大于3/5,运动恢复预期,完全性损伤高于T9,下肢恢复预期差,脊髓损伤康复治疗的分期,急性期,离床期,后期,急性期的运动疗法,训练目标：,保持正常体位，预防压疮,加强呼吸训练，预防肺部感染。,肢体被动活动，预防关节挛缩和肌肉萎缩,主动运动训练，维持和增强残存的肌力,保持正确体位仰卧位,四肢瘫痪者上肢肢位：,肩下垫枕，确保两肩不至后缩。,双上肢放在身体两侧的枕头上，使肘关节呈伸展位，腕关节背伸约45 以保持功能位。,手指自然屈曲，颈髓损伤者可以拧毛巾卷，以防止形成功能丧失的“猿手”。,下肢肢位,下肢肢位：髋关节伸展，在两腿之间放1-2个枕头以保持髋关节轻度外展。膝关节伸展，但要防止过伸展。双足底抵住足板使踝关节背屈，足跟放一垫圈以防压疮，足趾朝上。,保持正确体位侧卧位,侧卧位,侧卧位 双肩均向前伸，呈屈曲位，一侧肩胛骨着床。肘关节屈曲。前臂旋后，上方的前臂放在胸前的枕头上。腕关节自然伸展，手指自然屈曲。躯干后部放一枕头给予支持。位于下方的髋、膝关节伸展，上方髋、膝关节屈曲放在枕头上。踝关节自然背屈，上方踝关节下垫一枕头防止踝关节跖屈内翻。,呼吸训练,呼吸肌,呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三组肌肉组成。,膈肌是主要的吸气肌，由C4神经支配；,肋间肌亦为吸气肌，由T1T7神经支配，其连接肋骨形成胸廓；,腹肌的神经支配为T6T12，使主要的呼气肌，并在咳嗽、呕吐与排便动作中发挥重要作用。,脊髓损伤后的改变,损伤平面以下的呼吸肌瘫痪.,胸廓的活动度降低.,肺活量下降.,尤其是急性期患者，呼吸道分泌物增多又无法排出.,容易发生肺部感染和肺不张。,呼吸训练方法,增加肺活量.,清除呼吸道分泌物.,保证呼吸道通畅.,每天进行两次以上的呼吸训练。,提倡腹式呼吸。,吸气训练,T1以上损伤时，膈肌功能减退、肺活量下降、呼吸变浅。故要充分利用膈肌吸气。,治疗时可用手掌轻压患者胸骨下方，以帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作。,在上腹部放置沙袋，从500g开始，酌情增减，一般不超过2000g。,呼气训练,腹肌部分或完全麻痹的患者不能进行有效呼气。,用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手以代替腹肌的功能，辅助患者完成有效的呼气。,上肢上举呼吸训练,治疗师把一只手和前臂放在肋弓上方，用力下压固定胸廓，注意不要压在肋弓缘。让患者把双手之举过头顶，同时进行深吸气；,双上肢向下移动时呼气。,不能进行上肢主动运动的患者，可进行被动上举上肢的呼吸训练。,训练中，要防止下端肋骨向上移动。,可以设计多种主动呼吸训练法如吹蜡烛、吹气球。,排痰训练,叩击排痰法,治疗师双手五指并拢并稍屈曲呈杯状，叩击胸部、背部，使痰液松动并排出体外,振动法,治疗师双手置于患者肋缘，在患者进行深呼吸时双手振动，使粘在其管壁上的痰液松动并排出体外。,注意点,体位排痰之前要了解疼痛和关节活动受限的部位,排痰前要针对肺部感染的位置确定相应的引流体位,饭后30-60分钟内不能进行体位排痰,防止粗暴手法引起肋骨骨折,四肢瘫痪者每天至少做一次预防性体位引流,被动活动,意义,对丧失功能的肢体进行被动活动有利于促进血液循环，保持关节最大的活动范围，从而防止关节挛缩的发生。,方法,每一肢体活动5分钟，操作要轻柔、缓慢而有节奏。,要限制在无痛范围内。,顺序从近端到远端，活动全身诸关节。,训练应每天进行1-2次，直至患者能进行主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为至。,注意点：,髋关节屈曲时要同时外展，外展不得超过45；膝关节伸展要缓慢，不得出现过伸展,髋关节内旋、外旋要在髋关节屈曲90、膝关节屈曲90 状态下进行,当患者下端胸椎或腰椎有骨折时，屈膝、屈髋是要格外小心，勿使腰椎活动,患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需同时外旋髋关节,在对颈髓损伤患者进行腕关节和手指被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤而导致其活动能力和功能丧失,不得出现异常的运动模式,动作要缓慢而有节奏,肌力训练,在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应适度运动，以防发生肌肉萎缩,握球练习,握棒练习,肘关节屈伸练习,主动运动与辅助主动运动训练,为了维持与强化肌力，利用主动或辅助主动运动肌肉进行训练是非常重要的。训练中要特别注意使用正常的运动模式，并将强化残存的肌力与日常生活动作相结合，以免因训练脱离实际意义的动作而延误治疗。,离床期的运动疗法,训练目标：,掌握坐位平衡,提高坐位耐力,独立完成在轮椅上的坐位保持、减压和移动,独立完成从轮椅到床之间的转移,体位适应性训练,训练时患者置于起立床上，最初可先从30开始，每日2次，每次15分钟。当患者无不良反应时，逐渐提高高度角度和延长时间，直到能直立为止。,起立床站立训练适于C5-T12损伤的患者，每次1-2小时。,还可以同时为患者设计适合患者兴趣爱好的作业活动如下棋、绘画、计算机游戏、接抛球活动等，以进一步改善和增强平衡能力、协调能力和上肢肌力。,减压动作训练,床上的减压是靠体位变化完成的。,轮椅上的减压应该从乘坐轮椅的第一天起就掌握。,胸髓损伤的患者利用双上肢按住扶手支撑躯干使臀部抬起。,C6水平的患者可以利用一侧上肢支撑减压，然后交换做另一侧的减压动作。,C5损伤的患者可利用轮椅的把手，将一侧上肢放在靠背后面，肘关节伸展与把手锁住，然后躯干侧屈、旋转、前屈。双侧上肢轮流进行，达到减压的目的。,每隔24小时一次。,关节活动度训练,脊髓损伤的患者不仅需要防止关节挛缩 ，而且必须充分发挥代偿动作的效果，以获得日常生活动作。,颈损伤者，对脊柱的屈伸，颈部的屈曲、旋转，肩关节的屈伸、旋转和水平外展，肘关节的屈伸，髋关节的屈曲、外展、外旋和膝关节的屈伸等都有特殊要求。,脊髓损伤患者长坐位的支撑动作要求直腿抬高的度数超过110。,要根据患者的具体情况和需要，设计不同的训练计划。,肌力增强训练,增强训练是指增强残存的肌力，主要指背阔肌、肩部肌、上肢肌、腹肌肌力的增强。,一般常用抗阻力训练，根据不同的情况和条件可选用徒手或哑铃、弹簧、拉力计以及重物滑轮系统等简单器械进行抵抗运动。,训练可在床上、垫上及轮椅上进行,。,背阔肌的训练,由C6C8支配，内收，伸展和内旋上肢。,背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛骨的作用，C7T1的患者均应进行锻炼。,可用重物滑轮系统进行训练。,上肢肌的训练,肱二头肌的训练,肱三头肌的训练,前臂肌的训练,屈肘肌群,肱肌,肱二头肌,肱桡肌,肘屈伸肌群（辅助主动运动）,伸肘肌群,肱三头肌,肘肌,前臂旋前肌群,旋前圆肌,旋前方肌,肘关节旋前-旋后,躯干肌群训练,躯干屈肌,肌肉的牵张训练,直腿牵张,内收肌牵张,踝足牵张,注：包括被动和自我牵张,功能性动作训练,坐位变换、做起和躺下、坐位支撑、坐位支撑移动、坐位平衡等动作，是床上翻身、各种转移和穿脱衣服等日常生活动作的基础。患者应在治疗师辅助和指导下掌握这些基本动作。,颈损患者的翻身训练,C6损伤患者从仰卧位到俯卧位,C6损伤患者缺乏伸肘能力、屈腕能力，手功能丧失，躯干和下肢完全麻痹。患者只能利用上肢甩动引起的惯性，将头颈、肩胛带的旋转力通过躯干、骨盆传到下肢完成翻身动作。,方法,A头肩向左前屈，双上肢伸展向左侧甩动,B双下肢交叉，左下肢置于右下肢的上方；头肩向前屈，双上肢迅速从左侧甩向右侧，呈右侧卧位。,C进一步使右肩向后移动，借助于上肢的惯性使躯干和下肢翻成俯卧位。左前臂支撑。,D右肩后拉，两侧前臂同等负重。按相反顺序完成仰卧位,C7损伤患者向右侧的翻身,C7以下完全性损伤，利用腕关节残存肌力翻身。,方法,A将左前臂套进固定在床尾的吊带里，右侧屈曲，右手腕伸展抵住床垫边缘,B左臂拉吊带，使体重转移到支撑的右臂上,C松开吊带，左臂伸展置于身后支撑体重,D伸展右臂，与左臂共同支撑，并将双手向前移动，直到将重心移到腿上。,E靠右臂伸直支撑使身体右倾,F用背伸的右腕勾在右膝下面使右腿屈曲,G面向右侧，靠右侧肘部支撑 ，使身体右倾，同时拉动左腿，使之进一步屈曲，并将左腿放在右腿上,H左前臂撑于床垫上支撑体重，躯干放低呈右侧卧位,胸腰段损伤患者的翻身训练,方法一：同C6损伤患者的翻身训练,方法二：直接利用肘部和手的支撑向一侧 翻身,坐起训练,C6以下完全损伤患者坐起,方法,患者先向左侧翻身；利用左肘支撑，然后变成双肘支撑；,再将身体转向左肘支撑，顺势右肘伸展变为手支撑；,身体向右上肢转移，左上肢肘伸展为手支撑，完成坐起动作,T10以下损伤患者坐起,方法,T10以下损伤患者上肢完全正常，躯干部分麻痹，下肢完全麻痹，坐起动作的完成要比颈髓损伤患者容易。,患者利用向两侧翻身，完成双肘支撑。,再将身体重心左右交替变换，同时变成手支撑，完成坐起动作。,坐位训练,长坐位平衡训练,患者保持长坐位，指髋关节屈曲90,膝关节完全伸展的坐位.,一手支撑,另一手抬起保持平衡,然后双手抬起保持平衡.治疗师在后方保护。,稳定性增加后,患者在垫上保持长坐位,治疗师与患者做接、投球练习，提高患者长坐位下的动态平衡。,长坐位支撑训练,三角肌、背阔肌、胸大肌肌力接近正常，肩关节、肘关节和髋关节的活动范围正常是完成支撑动作的必要条件。,患者双肘关节伸展，双手支撑床面。,肱三头肌麻痹的患者双上肢呈外旋位可增加肘关节的稳定性。双肩下降，臀部抬起，治疗师在后面支持。,长坐位移动训练,支撑向前方移动,患者双下肢外旋，膝关节放松，双手靠近身体，在髋关节稍前一点的位置支撑，肘关节伸展，前臂旋后。提起臀部，同时头、躯干向前屈曲，使臀部向前移动,支撑向侧方移动,右手紧靠臀部，左手放在与右手同一水平而离臀部约30cm的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位；躯干前屈，提起臀部，同时头和肩向左侧移动,床边椅坐位平衡训练,患者开始训练时双上肢置于身后稍外侧，前臂旋后且以手掌支撑于床面。,待双手支撑能保持平衡后，可改为单手支撑，未支撑的上肢向侧面抬起，然后向前，最后向上抬起。,头和躯干可轻度偏向支撑的一侧，以代偿活动侧手的重量。,双上肢抬起,向各个方向.,投球训练,转移动作训练,为何要进行转移训练？,患者方面：,增强回归社会的信心,主动转移可以提高独立生活的能力,减少患者的对他人的依赖,前提是要有足够的上肢肌力，是促进上肢肌力提高的方式,治疗师方面：,教会患者家属被动转移或协助转移的技巧,最安全的方式,最省力的方式,达到最理想的转移目的,尽量减少医患一对一的治疗局面,转移训练的主要适用患者,脊髓损伤患者（主要训练对象），尤以T12L1节段水平损伤的患者需强化训练，争取达到非常熟练的程度，获得完全独立转移的能力。,儿麻后遗症类似于脊髓损伤后遗症所致的肢体功能障碍。,其它,转移前的训练,脊髓损伤患者的训练原则,卧位、坐位时要注意肩带肌肌力训练,用低靠背轮椅者需进行腰背肌训练,针对改善步态的肌力训练,改善关节活动范围的训练,躯干平衡能力的训练,寻找坐位感觉，用镜子矫正坐姿,从有依靠到无依靠坐,坐位前后左右改变重心,加强患侧承重练习，左右交替抬臀练习,自动态平衡练习,他动态平衡练习,肌肉的牵张训练,转移训练的分类,床上移动：翻身，仰卧位与坐位间，上下床， 床头到床尾。,床上转移：从长坐位到短坐位。,高级转移：地板与轮椅间的转移，汽车的转移，置轮椅入车。,综合轮椅移动技术：室内外推行，不平坦路面，路缘，斜坡，自动楼梯，上下楼梯等。,与独立水平有关的项目,力量,ROM,痉挛,身体比例,脊髓损伤的完全程度,损伤平面,判断力,他人辅助的程度,协助转移及准备,1、注意事项,A：详细诊断,B：有无其它损伤或疾病,C：疼痛关节？触患者/手放置的位置,D：骨质疏松？压力易引起骨折,E：每一个病人皆为独立个体,F：倾听患者的意见,2、转移位置：治疗师双手固定患者皮带，转移时固定患者双膝关节,3、辅助转移施加一定的力量：利用双膝关节从屈曲位到伸直位股四头肌收缩产生的力量将患者的重心抬高,4、产生位移的技巧：抬高重心后原地围绕枢轴转动产生移动，不能移步以免发生重心不稳,5、患者无力：利用滑板及辅助器具,转移助具,扶手：安装在厕所、走廊、楼梯旁,绳梯：安装在床头便于偏瘫患者起床使用,帆布扶手装置：安装在床上，瘫痪患者起床抓握使用,转移滑板：可放于轮椅与床之间、浴缸内，协助瘫痪患者转移时使用,训练的基本原则,技巧顺序逐渐由简单到复杂,将整个任务分解为数个简单单元，然后再将其重新组合为整体,应用非麻痹部位身体和肌肉的冲力替代增强无力或麻痹的肌肉。,若可能，在练习中将体重作为阻力。练习需要在仰卧位，侧卧位，长卧位，短坐位，半卧位和轮椅等各种体位下完成。,肌群的练习应在其功能性应用的位置进行。,转移训练的注意事项,1、足够的上肢力量是转移训练的前提,2、髋、膝关节足够的关节活动范围必不可少,3、完成独立转移要注意坐位平衡的训练,4、治疗师教会患者转移训练方法时，尽量模仿患者状态，直至每一个细节,5、完成轮椅到其它位置的转移时，一定要注意刹车，注意安全,床 - 轮椅训练,需他人帮助的转移,两人转移四肢瘫的患者,治疗师站在患者身后,双手从腋下伸出抓住患者交叉的前臂。另一治疗师站在患者的侧面,一只手放在患者大腿下方,另一手放在小腿下方.一人发口令同时抱起并移向轮椅，轻轻放下。,一人转移四肢瘫的患者,治疗师用双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝的外侧,双手抓住腰带或抱住患者的臀部,向上提起.治疗师身体后倾,抵住双膝搬动患者,将其拉起呈站立位,然后向床边转动.治疗师一手仍扶住臀部,另一手滑到患者的肩部以稳定躯干,将患者的臀部轻轻放到座位上.,独立转移,患者至少应具备一定的伸肘功能才能够完成支撑动作,利用滑板转移,轮椅靠在床边成30,关闭手闸,卸下靠床侧扶手,将滑板架在轮椅和床之间;患者上肢支撑向床上移动,利用上方吊环转移,利用上方吊环转移 轮椅与床成30先将腿移到床上,再将右手伸入上方吊环,左手支撑床面。在左手用力支撑起的同时，右手腕或墙壁向下拉住吊环，臀部提起，向床上转移,直角转移,轮椅与床成直角，其间距离越30cm，关闭手闸。将左腕置于右膝下，通过曲肘动作，将右下肢抬起，放到床上。同理移动左下肢。打开轮椅手闸，向前推动轮椅紧贴床缘，再关闸。双手扶住轮椅扶手向上撑起，同时向前移动到床上,侧方转移(从左侧转移),轮椅与床成30,关闸.左手支撑床面,右手支撑扶手,同时撑起躯干并向前、向左侧方移动到床上,平行转移(左侧身体靠床),轮椅与床平行放置,关闸;卸下扶手将双腿抬上床(方法同直角转移);躯干倾向床缘,将右腿交叉置于左腿上,应用侧方支撑移动的方法,一手支撑在训练床上,另一手支撑在另一扶手上,头和躯干前屈,双手支撑起躯干并向床移动,轮椅-坐便器,从坐便器的侧方转移,方法同侧方转移上床训练.从坐便器的前方转移是将轮椅直对坐便器,两腿分开,像骑马一样骑在坐便器上.,后期的运动疗法,康复目标:,站立和步行训练,轮椅操作训练的最终阶段(抬前轮上下楼梯),应用动作训练,回归社会与家庭的全身调整,轮椅训练的定义,为了增大活动范围,提高生活质量,学会对意外情况的处理方法,所有的训练均围绕轮椅的操作进行,轮椅的历史与发展,雏形是手推车,二战后发展迅速,各种功能、各种式样,由铁、木结构演变到铝合金、全塑料、碳纤维材料,电动轮椅,声控轮椅,普通轮椅,轮椅架：,固定式：简单、价格便宜,可折叠式：携带、运送方便,大轮位置：,大轮在后，小轮在前：推动容易,大轮后移：双下肢截肢，防止因截肢重心偏后而倾倒,大轮在前，小轮在后：肩关节后伸功能受限,手轮圈：,普通型，为一金属圈,包泡沫塑料海绵或数个突起，适合双手力弱者使用，突起部分便于驱动,扶手：,固定的,可拆卸的，方便转移,写字台式的，前高后低，便于接近桌子,制定轮椅处方的具体要求,小腿的长度加2.5厘米，考虑大轮的直径大小，脚踏板的高度，坐垫的高度也要考虑，大腿与坐垫前缘有2.5厘米的空隙,座高,座宽,（二）座宽：测量大腿的大转子部位（座位时下半身的最宽部），在两侧各有2.5-3厘米左右的宽度为合适,座位的深度,座位的进深就是从座位的前缘到靠背的距离.,测量时患者要采用正确的坐姿,腰部接触在靠背上进行测量.,如果躯干平衡能力差,不能采用正确的坐姿, 让患者采取安全,舒适的姿势进行测量,避免让患者勉强采用正确的位置的姿势而发生危险.,轮椅的进深的合适长度是在坐位时,从自然屈曲的膝关节后缘到座位的前缘间的距离是2.5-5厘米,座位的倾斜角度,通常座位的前缘高4厘米,角度大约在3度以下.,有的为了容易抬起前脚轮或躯干向前屈时保持安稳,将座位的角度调得更大.,但是加大座位角度容易发生轮椅向后倒和造成压疮的现象出现.,脚踏板的高度,脚踏板的高度与座位的高度有关系.脚踏板与地面的高度至少要求有5厘米.,脚踏板如果过高的话,同样也与座位角度过大一样,会造成坐骨结节,骶骨负重过大而引起压疮的发生.,最为合适的是脚放在脚踏板上时,大腿与座位前缘之间有2.5厘米左右的空隙为好.,扶手的高度,扶手合适的高度为肩部放松的状态下,肘屈曲90度,扶手比肘高2.5厘米为合适.,但一定要将座垫的高度计算入内.,扶手有可以随时安装型或取下的安装型和固定型,前者适宜上下床及其他转移,靠椅的高度.,靠背高度的测量是双侧肩胛下角连线的上2厘米左右,(大致来看就是腋窝下5-10厘米的位置),靠背平均的高度在43厘米左右.,在躯干稳定性良好的情况下,可以将靠背的高度降低到30厘米左右，这样能够扩大身体的活动范围,活动起来比较灵活.,但对高位截瘫患者或颈背肌无力患者,宜加高靠背,甚至可至枕部,大轮轴的位置,一般大轮轴的位置在背管的垂直下方,也有可调节高背轮椅，用于对肩活动受限,自己驱动很困难的患者,大轮轴的位置向后移.用于对肩活动受限,自己驱动很困难的患者,大轮轴的位置稍向前移，用于身体高大患者，因为座位的进深大。,如果向前移动大轮轴的位置会 造成容易向后倒,这点一定要注意.,乘坐轮椅的适应证,步行功能减退或丧失者：截瘫、下肢骨折未愈合、截肢、其它神经肌肉系统疾病引起的双下肢麻痹，严重的下肢关节炎或疾病等非运动系统本身的疾病等,非运动系统本身疾病，但步行对全身状态不利，如严重的心脏病或其它疾病引起的全身性衰竭、重症类风湿性关节炎等,中枢神经疾患者、独立步行有危险者：如有痴呆、单侧空间失认症等智能和认知功能障碍的脑血管意外后患者，颅脑损伤后有类似前述症状者，严重帕金森氏病和脑性瘫痪难以步行者,轮椅训练的方法,基本训练：双上肢肌力练习、肘的屈伸、手抓握能力训练、平衡控制能力训练,轮椅上的正确坐姿,手握手轮圈的姿势,制动器的使用方法,手和臂在刹车时的基本位置,向前驱动轮椅时手和臂的动作,向后驱动轮椅的方法,驱动轮椅上坡的姿势,轮椅转弯时身体重心的移动,轮椅静止原地转弯,行进中轮椅急停的动作,抬前轮练习,试让患者驱动轮椅上低台阶,将患者乘坐的轮椅置于坡路上，背向后滑动，下滑到一定速度时，患者用力握手轮使轮椅停住，由于惯性作用使前轮抬起，后面必须有人保护,平地练习,轮椅体育运动的意义,生理方面的功能得到提高,：1、上肢、躯干力量得到提高 2、耐力性运动可以使呼吸及血液循环系统得到提高 3、可以使坐位平衡差的患者平衡能力得到提高 4、提高残疾患者的身体素质，减少并发征,可以改善残疾患者的负性心理状态,可以使操纵轮椅的能力得到进一步提高,激发机体残存的能力，使力量、耐力提高,轮椅训练的注意事项,足够的上肢肌力是轮椅训练的前提,定期进行坐位平衡的评估,治疗师教患者进行轮椅操作时应尽量模仿患者状态进行操作,注意轮椅坐垫的选择,注意下肢的保护，防止继发损伤,定期对轮椅进行维修,轮椅应用动作练习,轮椅上下台阶、上下坡道、狭窄场所的转换方向、抬前轮和蛇形前进等实用性技巧动作。是脊髓损伤患者真正回归社会所必须掌握的技术。如：平地前进驱动训练，方向转换和旋转训练，抬前轮训练等,站立及行走训练,条件允许时，要鼓励患者站立。,原因,1.防止体位性低血压，改善血管运动功能以促进血液循环,2.可以防止下肢发生关节挛缩,3.使骨质疏松减少到最低程度,减少发生骨折的危险,4.缓解痉挛,5.防止泌尿系感染,保护肾功能,不同损伤水平的患者的活动能力,C2-C4损伤 起立床站立,C5-C7损伤 平衡杆内站立,C8-T2损伤 平行杆内步行,T3-T12损伤 治疗性步行,L1L2损伤 具有室内功能性步行能力,L3及以下损伤 具有社区功能性步行能力,患者由于损伤平面以下丧失了姿势感觉和平衡反应能力需要建站立位的姿势感觉，新的姿势感觉需要背阔肌、斜方肌和肩胛肌的协同作用来完成,四肢瘫患者的站立训练,1.患者在轮椅上支撑前移,直到足跟接触地面.治疗师面对患者站立,两腿分开跨过患者的双下肢,双手放在患者的腰带上或臀部.患者头转向一侧,双臂抱住治疗师的颈部,2.治疗师双膝抵住患者双下肢,并以下肢为支点,将患者向前拉起成站立位,是其身体垂直,双脚完全负重。,3.治疗师再将患者臀部向前拉,以使患者伸展头、双肩和躯干。身体平衡后，将手扶在平行杆上,4.,治疗师转到患者后方,一手抵住臀部使髋关节维持伸展,另一手扶住躯干上部伸展,截瘫患者的站立训练,治疗师面对患者站立,患者坐在轮椅上,身体前倾,双手握住平行杆,肘抬高至与腕垂直做支撑动作.,双手向下支撑,防止身体前倾;,双脚负重后,髋关节过伸展,同时头与双肩后伸,双手沿平行杆稍向前移动,保持站立.,在此基础上练习单手握杆进行平衡训练、重心转移训练等.,平行杆内基本动作训练,患者能够独立完成平行杆内站立时,治疗师将双手扶在患者的两侧髂棘上面支撑骨盆。协助患者在步行训练之前，首先掌握借助于背阔肌控制骨盆的基本动作。,骨盆向一侧倾斜训练,以上抬左腿为例。患者左手在左侧髋关节稍前处握住平行杆，右手在距离左手前方大约15cm处握住平行杆。左手用力向下支撑，同时保持肘关节伸直。左肩下降，将下肢向上提起，达到左脚离开地面的程度。,以相同方法双侧交替练习。,双脚同时离地的骨盆控制训练,双手在髋关节稍前处握住平行杆，做支撑动作，肘关节伸直，双肩下降。,患者完全或部分的将身体支撑起来，双脚同时或交替抬离地面，做旋转躯干和倾斜骨盆的动作，以锻炼骨盆的控制能力。,躯干抵抗性训练,为了提高平衡能力、肌力和控制能力，应进行站立位和支撑动作时克服治疗师对躯干施加外力或对骨盆来自从上向下施加压力时上提下肢的抗阻力训练。,平行杆内步行训练,脊髓损伤患者可应用三种步态行走,即摆至步、摆过步和四点步。患者首先要掌握平行杆内的步行技巧，这是将来借助于拐杖行走的基础。,一个完整的走动程序,佩戴和卸除矫形架，转移，水平面的走动，从地面爬起来，登楼梯，爬坡，攀路缘，人行道和不平坦地面的走动,减重训练,将患者悬吊，通过仪器设定，减去患者双下肢所要承载的部分体重，配合以运动平板，选择合适的速度，使患者能用残余的下肢肌力产生步行活动，或选择性佩带矫形器，利用残余腰腹肌、髂腰肌肌力产生步行。,减重训练的作用：,过渡至扶拐步行的重要训练方法,保护充分，非常安全,可以作为改善患者心、肺功能及提高患者身体素质的方法,拐杖步行训练,拐杖的选择,双拐：任何单下肢负重不能超过体重的50%，站立平衡被破坏后不能出现立位平衡调整反应,四脚拐：患肢能负重5075%体重,肘拐：患肢能负重76100%体重，患肢腕关节控制能力下降,手杖：患肢能负重76100%,下肢不完全性瘫痪时，根据下肢残余肌力的情况，选用腋杖、前臂杖,单侧下肢完全性瘫痪时经过训练可使用一侧腋杖行走,一般先用标准型腋杖训练，如患者将腋杖立起，以手扶握把能步行，则可选前臂拐,上肢肌力减弱时：肱三头肌肌力减弱时，肘的支持力降低，选用上臂拐；肘关节稳定性差时，选用前臂拐；腕关节伸肌肌力差时，选用有腕关节固定带的前臂拐或掖杖,肘关节屈曲挛缩不能伸直时，可选用平台杖,拐杖高度的调节,确定拐杖长度的最简单的方法是：,身长减去41cm的长度即为腋杖的长度。,站立时大转子的高度即为把手的位置,也是手杖的长度及把手的位置。,测定时病人应穿常穿的鞋站立。,若病人的下肢或测量时患者呈仰卧位，穿常穿鞋或佩带下肢矫形器进行测量,腋杖的长度,让病人穿上鞋或下肢支具仰卧，将拐杖轻轻贴近腋窝。在小趾前外侧15cm处与足底平齐处即为拐杖最适当的长度，肘关节屈曲150，腕关节背伸时的掌面处即为把手部位。,手杖的长度,让病人穿上鞋或下肢支具站立。肘关节屈曲150，腕关节背伸，小趾前外侧15cm处至背伸手掌面的距离即为手杖的长度。,确定拐杖长度的最简单的方法是：身长减去41cm的长度即为腋杖的长度。站立时大转子的高度即为把手的位置，也是手杖的长度及把手的位置。测定时病人应穿常穿的鞋站立。若病人的下肢或,在拐杖训练前，先进行拐杖平衡训练，然后进行摆至步和四点步练习，最后练习摆过步。,平行杠内保持立位平衡的训练,平行杠保持立位平衡的训练：,身体重心左右移动,身体重心前后移动,拐杖交替向侧方上举,拐杖交替前伸,拐杖同时前伸,躯干旋转，双拐向侧方伸出,拐杖交替后伸,拐杖同时向后伸出,双手拄拐，单腿战立，另一侧下肢前后摆动,患者身体靠在墙壁上，将拐杖紧贴体侧，身体挺直，伸肘时双足离地,拄拐步行练习,交替拖地步行,伸出左拐杖伸出右拐杖两足同时拖地向前，到达拐杖附近。,同时拖地步行,同时伸出两支拐杖两足同时拖地向前，到达拐杖附近。,四点步行,方法为伸出左拐杖迈出右脚伸出右拐杖迈出左脚。,三点步行,方法是先将肌力较差的一侧脚和两侧拐杖同时伸出再将对侧足（肌力较好的一侧脚或健足）伸出。,两点步行,方法是一侧拐杖和对侧足同时伸出余下的拐杖和足再同时伸出。,摆过步,方法与同时拖地步行相似，但双足不拖地，而是在空中摆向前，故步幅较大、速度快，病人的躯干和上肢控制力必须较好，否则容易跌倒。,从轮椅坐位到拄双拐站立,上肢肌力的要求,下肢矫形器,正确的体位,使用双拐摔倒后的处理,体位调整,拐摆放的位置,足够的上肢肌力,矫形器是双下肢有足够支撑的前提,步行训练的注意事项,根据不同的步行障碍特点，制定不同的训练计划,要遵循循序渐进的原则,定期对步行能力进行评估,教会患者处理突发情况,拐的正确选择,步行辅助具,1、抬起式助行器：非常稳定，框架结构不允许左右交替移动，移动慢较为费事，适合于下肢无力，平衡能力差但上肢力量较强的患者,2、交替式助行器：较为稳定，患者扶架左右移动较为方便，向前交替移步适合平整路面步行，适合下肢力量弱，平衡功能差的患者,3、前轮式助行器：抬起式助行器的两个前脚换成两个轮，容易向前移动,4、助行台：四轮式助行器，患者通常以屈肘位上肢的肘部支托在台上以承担部分体重和保持身体平衡，适合于双下肢无力，手、腕力弱、伸肘力弱的患者训练步行,助行器检验要点,扶手合适高度，高度调整后应支撑稳定,框架有足够的支撑稳定性,患者应有能力向前移动助行架,上、下阶梯训练,上下阶梯需要良好的腹肌能力L1-L2损伤患者有能力完成此动作。,从前方上阶梯,患者面对阶梯站立，右手向前伸出，在距脚约15cm处抓住扶手，然后将左手所持的拐杖放置上一层阶梯。,拐杖应与右手扶手同高，以免做支撑动作时发生躯干扭转。,双上肢用力支撑，臀部向后提高，双下肢向前摆动。双脚落到上一层阶梯时立即使髋关节和躯干过伸展，以找到身体的平衡点。,后退上阶梯,患者背朝阶梯站立，一手先后抓住扶手，另一手将拐杖放置上一层阶梯，左右手对齐。双臂支撑，臀部向上先后提起，双脚落在上一层阶梯。,下阶梯,左手握住阶梯的扶手，保持身体直立。,右手拐杖支撑在同一台阶的边缘处，左右手对齐；,做支撑动作，提起双脚并向前摆动至下一级台阶；,双脚着地后，立即过伸髋关节，双肩后撤以保持平衡,6.安全卧倒和重新爬起训练,安全卧倒 面向垫子站立。双拐轮流向前移动，直到髋关节和躯干充分屈曲，伸手即可触及地面为至。用右手的拐杖保持平衡，支撑在地面上。再用左手支撑保持平衡，右手放开拐杖，撑在地面上。两手交替向前移动，直到身体俯卧于地面。,重新站立 与卧倒方法相同、方向相反。,不同损伤水平患者的康复潜力和综合训练,C1-3,有功能的肌肉：胸锁乳突肌、颈椎旁肌和颈辅助肌；,可能的活动：,颈屈伸和旋转。,瘫痪的类型：,依赖呼吸机,，躯干和四肢完全性瘫痪。,C1-3预期的功能,1.呼吸功能：使用呼吸机；,2.清除呼吸道分泌物的能力依赖；,C1-3预期的功能,3.大小便功能：依赖（1）；,4.床上活动：依赖（1）；,5.床/轮椅的转移：依赖（1）；,C1-3预期的功能,6.轮椅的驱动:手动依赖（1）；电动独立（使用辅助设备），（6）；,7.体位/减压：依赖有时也可独立（使用辅助设备），（1-6）；,C1-3预期的功能,8.站立：依赖；,9.行走：不适用；,10.进食：依赖（1）；,C1-3预期的功能,11.梳洗：依赖（1）；,12.穿衣：依赖（1）；,13.沐浴：依赖（1）；,14.交流: 依赖=独立，使用辅助设备,；,C1-3预期的功能,15.移动：依赖（1）；,16.家务：依赖；,17.需要的帮助：24小时/天，能够示意所需要的帮助。,对C1C3患者的训练：,训练坐在轮椅上的耐力,学习用舌、颏开关控制带呼吸机的电动轮椅,用口棍或头棍作力所能及的各种动作,用口棍、头棍或颏控制ECU,用颏或口棍控制外动力式矫形器做捡拾物品的活动,学习控制可倾斜靠背的电动轮椅给臀部定期减压等,C4,有功能的肌肉：上斜方肌、膈肌、颈椎旁肌；,可能的活动：颈屈伸和旋转，肩胛上提，吸气。,瘫痪的类型：躯干和四肢瘫痪，,不能咳嗽,，,由于肋间肌瘫痪而致耐力和呼吸储备降低,。,C4预期功能,1.呼吸功能；可能不需要呼吸机；,2.大小便功能：依赖（1）；,3.床上活动：依赖（1）；,4.床/轮椅的转移：依赖（1）；,C4预期功能,5.轮椅的驱动:手动依赖（1），电动独立（使用辅助设备），（6）；,6.体位/减压：依赖有时也可独立（使用辅助设备），（1-6）；,7.站立：依赖（1）；,8.行走：（NI）；,C4预期功能,9.进食：依赖（1）；,10.梳洗：依赖（1）；,11.穿衣：依赖（1）；,12.沐浴：依赖（1）；,13.交流: 依赖=独立（1-5），（使用辅助设备）；,C4预期功能,14.移动：依赖（1）；,15.家务：依赖（1）；,16.需要的帮助：24小时/天，能够示意所需要的帮助。,对C4损伤患者的训练,同C3但可以完全可以控制头部的活动，因此可以更有效的使用口棍。,膈肌有部分功能，若肺活量在1000毫升以上，则可以不用呼吸机。,C5,有功能的肌肉：三角肌、,二头肌,、三头肌、肱桡肌、菱形肌 、前锯肌(部分支配)；,可能的活动： 屈曲、内收外展肩关节，屈曲肘关节，前臂外旋，内收外展肩胛骨。,瘫痪的类型：不能伸肘，前臂不能内旋，,腕与手功能缺失。,C5预期的功能,1.呼吸功能：由于肋间肌瘫痪使耐力降低；,2.清除呼吸道分泌物能力：有时需帮助；,3.大小便功能：依赖（1）；,4.床上活动：需要一定的帮助；,5.床/轮椅的转移：依赖（1）；,C5预期的功能,6.轮椅的驱动：电动独立（6），手动轮椅在室内光滑的地面可独立（6），在室外需要帮助或依赖（1-6）；,7.体位/减压:独立（使用辅助设备）（5）；,C5预期的功能,8.站立和行走：依赖（1）；,9.进食:需要他人准备食物，（5）；,10.梳洗：需要帮助或依赖（1-3）；,C5预期的功能,11.穿衣：上肢需要帮助（1-2），下肢依赖（1）；,12.沐浴：依赖（1）；,13.交流: 依赖=独立，使用辅助设备；,C5预期的功能,14.移动：经过训练可独立驾驶设备先进的汽车，使用有起降装置的公共交通工具时有时需要不同程度的帮助；,C5预期的功能,15.家务: 依赖；,* 16.需要的帮助：个人护理10小时/天，家务6小时/天，能够示意所需要的帮助。,对C5损伤患者的训练：,训练坐在矮靠背轮椅上的耐力,学习使用和操作轮椅,学会使用系于轮椅靠背柱子上的套索进行前倾式臀部减压,学习应用BFO（前臀平衡矫形器）,学习使用有棘轮机构的腕手矫形器,用滑板做各种转移动作,训练穿衣,斜床站立,残留肌肉的肌力训练,耐力训练,机电生物反馈,功能性电刺激,手功能的重建,C6,有功能的肌肉：桡侧腕长、短伸肌，前锯肌，背阔肌；,可能的活动：肩胛骨前伸,一些水平内收，前臂外旋，桡侧腕伸。,瘫痪的类型：无腕屈曲、肘伸展和手部活动；躯干和下肢完全性瘫痪。,C6预期的功能,1.呼吸功能：耐力降低；,2.清除呼吸道分泌物能力：可能需要帮助；,3.大小便功能：需要帮助或依赖（1-2）；,4.床上活动：需要帮助；,5.床/轮椅的转移：平面转移时独立或需帮助，不在一个平面转移是依赖或需帮助；,C6预期的功能,6.轮椅的驱动：电动独立可用手控（6），手动室内独立，室外需要帮助或依赖；,7.体位/减压：使用辅助设备时可独立；,8.站立（依赖）和行走（不适用）；,9.进食：可使用或不使用辅助用具独立，但切割为倚赖；,C6预期的功能,10.梳洗：使用辅助用具时独立或需要帮助，（3-6）；,11.穿衣：上肢独立，下肢需要帮助或倚赖（1-3）；,12.沐浴：上身独立，下身需要帮助或倚赖（1-3）；,13.交流：独立，可使用或不使用设备；,C6预期的功能：,14.移动：可在轮椅上驾驶；,15.家务：轻家务需要帮助，重家务倚赖；,16.需要的帮助：个人护理6小时/天，家务4小时/天，能够示意所需要的帮助。,对C6损伤的患者的训练：,用手驱动轮椅,练习单侧交替地给臀部减压,学习应用腕驱动抓捏矫形器补偿手的功能,斜床站立,耐力训练,肌力训练,转移训练,手功能的重建,C7-8,有功能的肌肉：背阔肌、胸大肌胸骨部、三角肌、旋前方肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕屈肌、指深浅屈肌、指总伸肌、拇旋前/屈曲/伸展/外展、蚓状肌（部分支配）；,可能的活动：,伸肘,、尺侧伸腕、。,瘫痪的类型：躯干与下肢瘫痪，手的抓握和灵活性稍差。,C7-8预期的功能,：,1.呼吸功能：耐力降低；,2.清除呼吸道分泌物的能力：可能需要帮助；,3.大便（需要帮助或倚赖，1-4）和小便（独立或倚赖，2-6）；,4.床上活动：独立或倚赖；,C7-8预期的功能,5.床/轮椅的转移：水平转移独立，不在同一水平转移则独立或需要帮助（3-7）；,6.轮椅的驱动：可在日常生活中使用手动轮椅，在水平的室内外独立，在不平的地面可能需要帮助（6）；,7.体位/减压：独立；,8.站立（独立或需要帮助）和行走（不适用）；,C7-8预期的功能,：,9.进食：独立（6-7）；,10.梳洗：独立（6-7）；,11.穿衣：上肢独立，下肢独立或需要帮助（4-7）；,12.沐浴：上身独立，下身独立或需要帮助（3-6）；,13.交流：独立；,C7-8预期的功能,14.移动：可独立驾驶汽车；,15.轻家务独立，重家务需要帮助或倚赖；,16.需要的帮助：个人护理6小时/天，家务2小时/天，能够示意所需要的帮助。,对C78损伤的患者的训练：,坐位或在轮椅上的减压,肌力训练,抓握力弱的患者学习用腕驱动抓握支具和耐力训练等和C6损伤时相仿,斜床站立,耐力训练,机电生物反馈,FES,手功能的重建,T1-9,有功能的肌肉：,手内肌,，随着节段的下移，,肋间肌、骶脊肌受支配的节段增加,；,可能的活动：,上肢功能完全正常,，,躯干上部的稳定性稍差,，,由于肋间肌得到一定的支配而耐力增加,。,瘫痪的类型：躯干下部与下肢瘫痪。,T1-9预期的功能,1.呼吸功能：随着损伤水平的下移，更多的肋间肌得到支配而使耐力增强；,2.大便功能：独立（6-7）；,3.小便功能：独立（6）；,4.床上活动：独立，可能需要特定的床；,5.床/轮椅的转移：独立（6-7）；,T1-9预期的功能,6.轮椅的驱动：手动独立；,7.体位/减压：独立，可能需要一定规格的坐垫和,姿位支持装置,；,8.站立:独立,行走:往往不是功能性的；,9.进食：独立（7）；,T1-9预期的功能,10.梳洗：独立（7）；,11.穿衣：独立（7）；,12.沐浴：独立（6-7）；,13.交流：独立；,T1-9预期的功能,14.移动：独立驾驶手控汽车；,15.家务：可独立准备食物和从事轻家务，重家务则倚赖；,16.需要的帮助：家务3小时/天。,对T19损伤患者的训练：,加强上肢肌肉的力量强度和耐力训练,继续用在坐位上给坐骨结节区减压,练习用轮椅后轮平衡和上下马路镶边石等技巧性较高的轮椅操作技术,在步行训练双杠内活动，穿上矫形器，在治疗师辅助下进行。,站立平衡,迈步,用双拐和矫形器在步行双杠外重复中的步行训练,向外侧踏步,向后踏步,T10-L1,有功能的肌肉：肋间肌、腹外斜肌、腹直肌；,可能的活动：躯干稳定性好。,瘫痪的类型：下肢瘫痪。,T10-L1预期的功能,1.呼吸功能正常；,2.大便功能：独立（6-7）；,3.小便功能：独立（6）；,4.床上活动：独立；,5.床/轮椅的转移：独立（7）；,T10-L1预期的功能,6.轮椅的驱动：独立（6）；,7.体位/减压：独立；,8.站立（独立）和,行走,（功能性的，需要帮助或独立）；,9.进食：独立（7）；,T10-L1预期的功能,10.梳洗：独立（7）；,11.穿衣：独立（7）；,12.沐浴：独立（6-7）；,13.交流：独立；,T10-L1预期的功能,14.移动：独立驾驶手控汽车；,15.家务：可独立准备食物和从事轻家务，重家务则倚赖；,16.需要的帮助：家务2小时/天。,对,T10-L1,损伤患者的训练：,站立平衡,迈步（改用KAFO或AFO作迈步、迈越步和四点步训练）,用双拐和矫形器在步行双杠外重复中的步行训练,向外侧踏步,在不平的表面上试行走,从椅子上独立用手站起,上、下楼梯,上、下斜坡，迈马路镶边石，进出门槛,安全跌倒和重新爬起,L2-S5,有功能的肌肉：腹部与躯干其他肌肉，随着节段的下移，髋的屈伸内收外展，膝的屈伸，踝的背伸遮屈；,可能的活动：躯干稳定性好。,瘫痪的类型：下肢的髋、膝、踝与足的部分瘫痪（与节段有关）。,L2-S5,有功能的肌肉：腹部与躯干其他肌肉，随着节段的下移，髋的屈伸内收外展，膝的屈伸，踝的背伸遮屈；,可能的活动：躯干稳定性好。,瘫痪的类型：下肢的髋、膝、踝与足的部分瘫痪（与节段有关）。,L2-S5预期的功能,1.呼吸功能正常；,2.大便功能：独立（6-7）；,3.小便功能：独立（6）；,4.床上活动：独立；,5.床/轮椅的转移：独立（7）；,L2-S5预期的功能,6.轮椅的驱动：独立（6）；,7.体位/减压：独立；,8.站立（独立）和行走（功能性的，需要帮助或独立）；,9.进食：独立（7）；,L2-S5预期的功能,10.梳洗：独立（7）；,11.穿衣：独立（7）；,12.沐浴：独立（7）；,13.交流：独立；,L2-S5预期的功能,14.移动：独立驾驶手控汽车；,15.家务：可独立准备食物和从事轻家务，重家务需要帮助；,16.需要的帮助：家务0-1小时/天。,对,L2-S5,损伤患者的训练：,站立平衡,迈步，用肘拐和AFO就可以进行。,用双拐和矫形器在步行双杠外重复中的步行训练,向外侧踏步,在不平的表面上试行走,从椅子上独立用手站起,上、下楼梯,上、下斜坡，迈马路镶边石，进出门槛,安全跌倒和重新爬起,