冠心病高危患者强化降脂治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病高危患者强化降脂治疗,血脂学回顾,：,对他汀类药物的认识,一系列经典他汀研究证明，他汀类药物比其他降脂药物更显著地降低心血管事件危险性,他汀带来如此显著的临床获益，很大程度上归功于对,LDL,-,C,的降低,Topol EJ.N Engl J Med.2004;350:1562-1564.,NCEP ATP III,中,LDL-C,目标值,危险性分层,LDL-C,目标值,开始改变生活方式治疗,LDL-C,水平,开始药物治疗,LDL-C,水平,冠心病,或冠心病等危症,（10年冠心病危险性20）,100,mg/dL,(2.6mmol/L),100,mg/dL,(2.6mmol/L),130,mg/dL,(100-129：,药物可考虑),2种以上危险因素,（10年冠心病危险性,20）,130,mg/dL,(3.4mmol/L),130,mg/dL,(3.4mmol/L),130,mg/dL,10年危险性10-20,160,mg/dL,10年危险性10,0-1种危险因素,160,mg/dL,(4.1mmol/L),160,mg/dL,(4.1mmol/L),190,mg/dL,(160-189：,药物可考虑,),NCEP ATP-III.JAMA 2001;285:2486-2497.,LDL-C,目标值还可以更低吗？,25,20,15,10,5,0,冠心病事件百分比（）,LDL-C mmol/L(mg/dL),(90),(110),(130),(150),(170),(190),(210),4,S-P,CARE-P,LIPID-P,4,S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,S=,他汀治疗组,P=,安慰剂治疗组,Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,观点一：基线,LDL-C125mg/dL,降脂治疗不再有效,安慰剂,普伐他汀,CARE,研究：基线值,LDL-C125mg/dL,的患者,主要冠脉事件发生率（）,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,3,4,5,随访年数,3,Frank M.Sacks,et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.,观点二：胆固醇水平无明显升高的患者降脂治疗依然获益,25,20,15,10,5,0,(90),(110),(130),(150),(170),(190),(210),4,S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,立普妥,(70),(50),ASCOT-P,ASCOT-S,HPS-P,冠心病事件百分比（）,LDL-C mmol/L(mg/dL),S=,他汀治疗组,P=,安慰剂治疗组,修改自,Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,HPS-S,冠心病风险与,LDL-C,关系曲线延伸的三种可能,5,10,15,20,30,25,50,70,90,110,130,150,170,190,4,S-S,HPS-S,CARE-S,LIPID-S,HPS-P,CARE-P,LIPID-P,4,S-P,?,S=,他汀治疗组,P=,安慰剂治疗组,辛伐他汀,普伐他汀,冠脉事件发生率,（）,LDL-C(mg/dl,）,冠心病高危患者的风险显著升高,死亡/非致死,MI(%),随访月份,不稳定心绞痛,/,非,Q,波,MI(FRISC II),16,12,8,4,0,0,2,4,6,8,10,12,稳定心绞痛,(,SAPAT),Wallentin L et al.Lancet 2000;356:916.,Juul-Moller S et al.Lancet 1992;340:14211425.,Shepherd J et al.N Engl J Med 1995;333:13011307.,一级预防,(,WOSCOPS),冠心病高危患者,降低,LDL-C,至更低水平,能有更多获益吗？,最新的证据,REVERSAL,PROVE IT,REVERSAL,试验设计,立普妥,80mg,入选,患者：,冠心病,患者,655,患者,普伐他汀,40mg,18,个,月,分,支反应,IVUS,主要,终点,:,通,过,IVUS,测定的斑块体积变化的百分数,IVUS,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,为什么用,IVUS,来评价？,外膜,中层,外弹力膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝,影,IVUS:,正常与病变血管的解剖,偏心病变,正常血管,同心病变,IVUS,与,QCA,的比较,QCA,IVUS,测量,管腔,壁，管腔，粥样斑块,技术差异,测量管腔,管腔及管壁的重构,可分别测量,评价,局部狭窄程度,低估斑块总负荷,不敏感,总斑块体积,斑块结构和稳定性,更敏感,REVERSAL,结果：血脂水平变化,*P0.001 vs,普伐他汀,立普妥,80mg,使,LDL-C,平均降低至79,mg/dL,-40,-30,-20,-10,0,10,立普妥,80mg,-50,距基线值的改变(%),TC,LDL-,C,-25.2,-18.4,5.6,-6.8,-46.3,*,-34.1*,2.9,-20.0,*,TG,HDL-,C,普伐他汀,40,mg,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,REVERSAL,结果：,CRP,水平改变,-36.4*,立普妥,普伐他汀,自基线值改变,*P50%，仍然显示疾病进展,任意,LDL-C,降低水平，使用立普妥,者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢,虚线显示均值的,95%,置信区间的上下限,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,LDL-C,改变百分比,REVERSAL,结论,从影像学角度证实大剂量立普妥,强化降脂可停止或阻止动脉粥样硬化进展，而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，证明,冠心病,是可防(,Preventable),可逆转（,Reversible),的疾病,最新的证据,REVERSAL,PROVE IT,PROVE IT,研究背景,使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但,LDL,-,C,降低的最佳水平仍未有定论,第一项在临床终点上两个他汀直接对比（,head-to-head）,的研究,由施贵宝和三共公司赞助,按照原设计，是非劣势试验，目的在于证明普伐他汀40,mg,不比立普妥,80mg,差，而按照既往他汀类研究推断，,PROVE IT,研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣势成立的结论,PROVE IT,研究目的,急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？,强化降脂（,LDL-C,降至65,mg/,dL,）,是否比标准治疗（,LDL-C,降至95,mg/,dL,）,带来更显著临床获益？,PROVE IT,试验设计,ACS,稳定后,10,天内患者,（,N=4162）,，,TC 240mg/dl,22,因子随机化,N=4000,普伐他汀,每日,40mg,立普妥,每日,80mg,155,天后随访调查,加替沙星,400mg/,天,10,天,/,月,加替沙星,400mg/,天,10,天,/,月,安慰剂,安慰剂,ASA+,标准治疗,第,30,天随访调查，其后每四个月随访调查，,平均随访两年，最少,18,个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-861.,PROVE IT,：,LDL-C,自基线值的变化,LDL,-,C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,立普妥,80mg,普伐他汀,40,mg,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,21,49,PROVE IT,：主要终点事件的降低,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,立普妥,80mg,普伐他汀,40,mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,PROVE IT,：各终点事件的降低,全因死亡,冠心病死亡,心梗,死亡或心梗,血管重建30天,需入院治疗的,不稳定性心绞痛,脑卒中,风险降低（,RR）,28,30,13,18,14,29,-9,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,立普妥,80mg,更好,普伐他汀40,mg,更好,立普妥,强化降脂,30,天时主要终点即出现临床获益,30天,90天,180天,随访结束,风险降低（,RR）,17,18,14,16,立普妥,80mg,更好,普伐他汀40,mg,更好,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,PROVE IT,结论,与标准降脂治疗（普伐他汀40,mg/,日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥,80mg/,日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。,早期、持续地降低,LDL,-,C,至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥,组：,LDL-C,中位数水平降至62,mg/dl,）能使这些患者获益。,立普妥,强化降脂在治疗早期（30天）即显示获益,80,mg,立普妥,治疗将,LDL-C,降至明显低于,AVERT、MIRACL,和,REVERSAL,试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题,强化降脂安全性同样出色,普伐他汀 40,mg(n=327),立普妥,80 mg (n=327),2/316(0.6%),2/311(0.6%),AST 3,倍正常上限,5/316(1.6%),7/311(2.3%),ALT 3,倍正常上限,0/316(0%),0/311(0%),CK 10,倍正常上限,*肝酶和肌酶升高发生率两组均低，且两组无显著差异,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,REVERSAL,研究安全性,强化降脂安全性同样出色,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10.,PROVE IT,研究安全性,立普妥,80,mg,普伐他汀,40,mg,P,值,ALT 3,倍正常上限*,3.3%,1.1%,0.001,因肝酶升高和其他不良反应药物减量,1.9%,1.4%,0.20,CK3,倍正常上限,1.5%,1.1%,0.24,因肌痛/,CK,升高停止治疗,3.3%,2.7%,0.23,*他汀类药物肝酶增高为剂量依赖性，剂量增加，肝酶增高的比例增加,Pasternak RC,et al.JACC 2002;40:567-72.,立普妥,强化降脂的理想选择,疗效,安全性,CURVES,:立普妥,降LDL-C,疗效最强,显著低于立普妥,10,mg(P0.02),显著低于立普妥