急性肺心病诊断和治疗的临床思维

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺心病诊断和治疗的临床思维,1,定义,肺原性心脏病,慢性肺心病,急性肺心病,肺栓塞,肺梗死,2,急性肺心病诊断的临床思维,（一）临床思维基础,（二）临床思维要点,3,急性肺心病诊断临床思维的基础,1.急性肺心病的临床表现,症状,体征,2.急性肺心病的实验室检查,3.其他临床表现和实验室检查,4,急性肺心病的临床表现,（1）症状,呼吸困难,胸痛,咯血,咳嗽,晕厥,惊恐不安,5,急性肺心病的临床表现,（2）体征,肺动脉高压和右心扩大的表现,心功能不全的表现,呼吸系体征,6,急性肺心病的实验室检查,（1）动脉血气和肺功能,V,D,/V,T,V,A,/Q,肺容量,肺顺应性,气道阻力,PaO2,A-aDO2,7,(2)D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解,敏感性90%以上,如,500,g/L，,可排除诊断,8,(3)心电图,非特异性改变,窦性心动过速,ST-T,改变,右束支传导阻滞,肺型,P,波,电轴右偏,顺钟向转位,典型的,S,I,Q,III,T,III,少见,9,（4）超声心动图,肺动脉高压,右房大,右室大,肺动脉血栓,右房右室血栓,10,（5）核素肺通气/血流扫描,血流扫描正常可排除肺栓塞,确立诊断要求 通气/血流扫描,无创性,作为肺栓塞筛选指标。,11,（6）,X,线,胸平片,局部肺血管纹理稀疏消失,肺透亮度增加,肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。,气管和纵隔向患侧移位,横膈抬高,胸腔积液征,右下肺动脉增宽,肺动脉段凸出,12,（6）,X,线,胸增强,CT,和核磁共振,显示肺血管血栓的部位、形态,管壁管腔情况,显示肺动脉扩大,右室扩大,13,（6）,X,线,肺动脉造影,敏感性和特异性高,经典的诊断方法,有创性,操作复杂,并发症,14,其他临床表现和实验室检查,基础心肺疾患,肺栓塞危险因素,肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）,15,（二）急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病,2、栓子的性质和来源,3、肺栓塞的部位、范围和程度,4、有无肺梗死,5、有无危险因素,6、有无心功能障碍,7、有无呼吸功能衰竭,16,急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病,2、栓子的性质,血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫,3、栓子来源,下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性,17,急性肺心病诊断思维的要点,4、肺栓塞的部位、范围和程度,肺动脉主干或分支,单肺、双肺,单发、多发,5、有无肺梗死,6、有无危险因素,凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查,18,急性肺心病诊断思维的要点,7、有无心功能障碍,肺动脉高压,右心衰竭,休克,8、有无呼吸功能衰竭,PaO2,PaCO2,pH,A-aDO2,19,（三）鉴别诊断,1.鉴别的疾病,急性心肌梗死,冠状动脉供血不足,肺炎,胸膜炎,肺不张,哮喘,夹层动脉瘤,原发性肺动脉高压,癔症,20,2.鉴别诊断的思维,(1),症状和体征的特点,(2),伴随的症状和体征,(3),相关病史的提示,(4),有关实验室检查的结果,21,实验室检查项目的选择和结果的分析,1、实验室检查项目的选择,先无创、后有创,先简单、后复杂,先化费少，后化费,高危因素,X,线胸片 超声心动图,症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影,提示急性,血气分析 增强,CT,肺心病,D-,二聚体,MRI,22,2、实验室检查结果的分析,有无异常。,是否误差所致。,异常的性质和程度。,测定结果的临床意义,对诊断和治疗的影响。,23,二、急性肺心病治疗的临床思维,(一)急性肺心病治疗思维的基础,(二)急性肺心病治疗思维的要点,24,急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情,2.了解病人,3.了解治疗措施和方法,25,急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情,栓子的性质来源、部位、大小、范围,有无肺梗死,危险因素及其可逆性,心肺功能状况,26,急性肺心病治疗思维的基础,2、了解病人,一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等,伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术,伴随用药,药物过敏史,27,急性肺心病治疗思维的基础,3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗）,溶栓疗法,抗凝治疗,介入治疗,手术治疗,循环支持（抗休克、抗心力衰竭）,呼吸支持（氧疗、机械通气）,指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素,28,（二）急性肺心病治疗思维的要点,1重症监护和急救措施,2急性肺栓塞溶栓治疗,3抗凝治疗,4,介入或手术取血栓,5.防止复发,29,1重症监护和急救措施,监测指标：,心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气,一般处理：,止痛、缓解肺血管痉挛,循环支持：,抗休克、抗心衰、抗心律失常,呼吸支持：,氧疗、支气管扩张剂、机械通气,30,2急性肺栓塞溶栓治疗,指征：,肺栓塞发生14天以内并有以下一项者,超过2个肺叶血管的大块肺栓塞,休克伴动脉低灌注,右心功能不全,31,2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症,绝对禁忌症,活动性内出血、近期自发性颅内出血,相对禁忌症,2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数,100,10,9,/,L；,妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,32,2急性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择,尿激酶,链激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂（,r-t PA）,33,2,急性肺栓塞溶栓治疗,（4）剂量、给药途径和疗程,尿激酶：负荷量4400,IU/kg，,静脉注射10分钟，随后以2200,IU/kg/h,持续静滴12小时,链激酶：负荷量25 万,IU，,静脉注射30分钟，随后10万,U/,小时,持续静滴24小时,r-t PA:50-100mg,持续静滴2小时。,34,2急性肺栓塞溶栓治疗,(5)药学监护,疗效：症状、体征、实验室检查,不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸,实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（,PT）,或活化部分凝血激酶时间（,APTT），,低于正常值2倍，开始抗凝治疗,35,3抗凝治疗,指征：防止血栓再形成和复发,禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压,药物：,普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令,36,INR 2.03.0,肝素/低分子肝素,ivgtt,PT 1.52.5,倍,510天,抗凝后第,13天,口服华法令,3-6个月,37,（4）药学监护,疗效,不良反应,出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素,K,实验室监测,肝素：,最初24小时每隔46小时测定,APTT，,据此调节剂量，使,APTT,达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定,华法令：,每天测,INR，,根据,INR,调节剂量，保持,INR,达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测,INR 23,次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次,38,4.介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者,溶栓和抗凝有禁忌征,经溶栓和其他内科治疗无效,39,5.防止复发,（1）防止血栓形成,医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动,（2）防止血栓脱落和栓塞,已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,40,