痛风中医辨证和防治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风中医辨证和防治,痛风中医辨证和防治痛风中医辨证和防治,提纲,一、现代医学痛风的定义和发病的机制,二、痛风的现代医学诊断,三、痛风的中医定义和历史,四、痛风的中医发生机理,五、痛风的中医辨证和治疗,六、痛风的防治,2,一、痛风的定义,痛风,:,是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，及嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，,重者可出现关节破坏、肾功能受损,.,痛风的属性,:,属于代谢性风湿病范畴,3,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,4,高尿酸血症的定义,高尿酸血症,：是指,37,0,C,时血清中尿酸含量,男性超过,416,mol/L(7.0mg/dl),；,女性超过,357,mol/L(6.0mg/dl),。,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,5,高尿酸血症,痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风,1%痛风患者血尿酸始终不高,1/3急性发作时血尿酸不高,高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,高尿酸血症生化类型,痛风临床疾病,6,尿酸的排泄,内源性尿酸,每天产生,750mg,尿酸池（,1200mg,）,肾脏排泄,2/3,肠内分解,1/3,外源性尿酸,80%,20%,进入尿酸池,60%,参及代谢,每天排泄,500-1000mg,7,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的高尿酸血症,-,排出减少占,90,8,高尿酸血症的影响,痛风性急性关节炎,高尿酸血症,痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变：,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统尿酸性结石,9,痛风病程分期,无症状高尿酸血症期,急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石病变期,10,二、痛风性关节炎,急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现,尿酸钠盐沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎受累关节,:,跖趾关节,膝,足背 腕,踝 指,足跟 肘,11,痛风性关节炎临床特点,急、快、重、单一、非对称,第一跖趾关节多见，,数日可自行缓解,反复发作，间期正常,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,12,痛风急性发作诱因,饮酒,过度疲劳,创伤,受凉,药物,高嘌呤饮食,手术（术后,3,5,天）,放疗,13,痛风间歇发作期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。,间歇期长短差异很大,，,随着病情的进展间歇期逐渐缩短,14,慢性痛风石病变期,痛风石形成：,最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风石多在起病,10,年后出现，是病程进入慢性的标志,15,痛风性肾病,痛风性肾病：,慢性高尿酸血症肾病,：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性尿酸性肾病,：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。,尿酸性肾结石,：,20,以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,16,痛风临床表现,17,X,线,早期正常,软组织肿胀,关节软骨,边缘破坏,骨质,凿蚀样缺损,18,实验室检查,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,X,线,骨质破坏,19,急性痛风关节炎分类标准,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,急性关节炎发作,1,次,炎症反应在,1,天内达高峰,单关节炎发作,可见关节发红,第一跖趾关节疼痛或肿胀,单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累,可疑痛风石,高尿酸血症,不对称关节内肿胀（,X,线证实）,无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,20,三、痛风的中医定义,痛风是由湿浊瘀阻、留滞关节经络，气血不畅所致。以趾、指等关节红肿疼痛 或伴发热等为主要临床表现,痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风”范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热内生。痰浊凝结于经络血脉导致气血不通而患痛风病。,21,痛风的中医历史,中医药学对于痛风性关节炎早有认识，古人亦 称之为“痛风”，历代医家对此病均有所认识和论述，但及现代医学中的“痛风”概念不完全相同。急性痛 风性关节炎属于中医“痹病”、“历节、“白虎历节”等 范畴，汉,张仲景,金匮要略,记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水 伤心，历节黄汗出，故名历节”；“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒当风所致。”首 次提出“历节”之名，并指出体胖之“盛人”易患此病。,22,金元时期，朱丹溪著,格致余论,，曾列痛风专 篇，并云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或 涉水或立湿地,寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”,丹溪心法,言：“痛 风者，四肢百节走痛，他方谓之白虎历节。”明,张景 岳,景岳全书,脚气,中认为，外是阴寒水湿，今湿邪 袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒及 湿邪相结郁而化热，停留肌肤,病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清,林佩琴,类证治裁,：“痛风，痛痹之一 症也,初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜 更剧。”等等，由此看出，由于受历史条件的限制，历代医家对痛 风、痹证、历节等病证混为一谈。但是，中医药学对 痛风的病因、病机、体质、体征、诱发因素等做了细致 的观察及探讨，为后世医学研究奠定了基础。,23,四、痛风的中医病因病机,痛风是由湿浊瘀阻，流滞关节经络，气血不畅所 致，非一般风邪所为。湿浊之邪，非受于外，而主生 于内。一般痛风患者多发于中老年人、丰腴之人，其 脏器渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之损害脏腑功能，尤 以损害脾肾清浊代谢功能最为突出。脾失健运，升 清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正 化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，发生一系列病 变。,24,五、痛风的中医辨证和治疗,中医诊断标准：,（,1,）多以单个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。,（,2,）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食物，饮酒及外感风寒等诱发。,（,3,）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节周围及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。,（,4,）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。,（,5,）,X,线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整齐的穿凿样圆形缺损。,25,证候诊治,1.,湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。,治法：清热利湿，通络止痛,中成药：新癀片、湿热痹颗粒,/,片,/,胶囊、痛风定胶囊、四妙丸等。,26,证候诊治,2.,脾虚湿阻证：无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。,治法：健脾利湿，益气通络,中成药：补中益气丸、参苓白术丸、益肾蠲痹丸等。,27,证候诊治,3.,寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。,治法：温经散寒，除湿通络,中成药：寒湿痹颗粒,/,片,/,胶囊。,28,证候诊治,4.,痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。,治法：活血化瘀，化痰散结,中成药：瘀血痹颗粒,/,片,/,胶囊,。,29,证候诊治,5.,肝肾阴虚,：,病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。,治法：补益肝肾，通络止痛。,中成药：乌鸡白凤丸、仙灵骨保胶囊等,30,病案举例,一诊：患者陈某，女,52,岁，双膝关节反复发作疼痛,2,年多，近,7,天来疼痛加重，活动稍欠佳，屈伸不利，无红肿、热，纳呆，大小便正常。既往史：痛风关节炎史,体查：双膝无明显红肿，局部皮肤无发热，关节活动尚可，浮髌试验（,-,），舌质淡胖，苔白，脉细弦。检验：,2016.9.30,血尿酸,:428umol/l.,诊断：痛风（,脾虚湿阻证,）,方药：,苍术痛风宁汤加砂仁,四诊：服药后，膝关节痛消失，活动正常，,2016.10.31,血尿酸,:280umol/l,31,外治法,1,中药外敷,辨证选用中药外敷法，湿热蕴结证，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，如芙黄膏或如意金黄膏；寒湿痹阻证，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，如乌头汤制成散剂，黄酒调匀外敷，每隔,6-12,小时换药,1,次。,32,外治法,2,中药熏药或熏洗,辨证选用中药熏药或熏洗治法，湿热蕴结证，酌情选用清热利湿，通络止痛药物；脾虚湿阻证，酌情选用健脾利湿，益气通络药物；寒湿痹阻证，酌情选用温经散寒，除湿通络药物；痰瘀痹阻证，酌情选用活血化瘀，化痰散结药物。每次,40,分钟，每日,1-2,次。,33,针灸治疗,1.,体针,（,1,）取穴,主穴：第,1,组 足三里，阳陵泉，三阴交,第,2,组 曲池,配穴：第,1,组 内踝侧取太溪，太白，大墩,外踝侧取昆仑，丘虚，足临泣,第,2,组 合谷,（,2,）操作方法,病变在下肢，主穴及配穴取第,1,组，病变在上肢则取第,2,组。以主穴为主，根据部位酌加配穴，以,1-1.5,寸,30,号毫针刺入，得气后采用提插捻转补泻手法，急性期发作期用泻法，缓解期用平补平泻，均留针,30,分钟，每隔,10,分钟行针一次，每日或隔日一次，,10,次一疗程，疗程间隔,3-5,天。,34,针灸治疗,2.,三棱针刺络放血,:,有活血祛瘀、通络止痛的功效，多在痛风急性发作时采用。取阿是穴，放血,1,2ml,，每周,2,3,次。,还可选用火针疗法、雷火灸、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。,35,六、痛风的防治,（一）,护理,1.,饮食护理,保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。,36,不同食物的嘌呤含量,根据食物的嘌呤含量多少，把食物分成以下四类：,1.,无嘌呤食物,2.,低嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,75mg,。,3.,中嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,75-150mg,4.,高嘌呤食物：每,100g,含嘌呤含量,100-1000mg.,食物中的嘌呤含量规律：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果。,37,嘌呤含量,75150mg:,鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鳗鱼、贝壳类产品。,熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑。,扁豆、干豆（黄豆、蚕豆等）,嘌呤含量,1501000mg:,动物内脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。,38,痛风急性期的饮食原则,严格限制食物嘌呤的摄入，选择低嘌呤食物，严禁高嘌呤食物。,维持基本热量，均衡摄入碳水化