重症病人的评价和认识PPT资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,重症医学专科资质培训,标准教材,2009,*,大标题（绿色32磅大黑体字）,一级（黑色28磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第二级（绿色24磅宋体加粗，英文Times New Roman）,第三级（绿色20磅宋体加粗，英文Times New Roman）,重症病人(bngrn)的评价和认识,第一页，共47页。,课程(kchng)目的,早期识别重症病人,早期信号：症状与体征,早期干预的重要性,病情严重性的评估与判断,常用评分方法,非特异性病情严重程度评分,特定器官(qgun)功能障碍评分,重症评分系统的评价,第二页，共47页。,第一(dy)部分：发现重症病人,第三页，共47页。,病例(bngl),病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。,查体:患者表现焦虑(jiol)，体温C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:无创通气，强心，利尿,第四页，共47页。,传统的诊治(zhnzh)流程,病史(bn sh),时间(shjin)。,治疗,诊断,检查,查体,耗时漫长，不适用于重症病人！,第五页，共47页。,早期识别(shbi)重症病人,致死性因素,伴随情况(qngkung),基本疾病,干预方法的影响,利于判断?,掩盖病情?,第六页，共47页。,不易识别(shbi)的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应(fnyng)差,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,第七页，共47页。,早期诊断(zhndun)及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步(y b)检查治疗争取时间,第八页，共47页。,第二(d r)部分：重症病人的评价,第九页，共47页。,评价(pngji)步骤,病史,查体,表格记录(jl),化验检查,治疗,第十页，共47页。,一 病史(bn sh)采集,第一阶段第一分钟,什么(shn me)是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么(shn me)是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,第十一页，共47页。,二 查体,第一阶段第一分钟,什么是主要生理(shngl)问题？,第二阶段随后回顾,什么(shn me)是可能的病因？,望，听，触（ABCs）,气道,呼吸(hx)和氧和,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,第十二页，共47页。,Airway,气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物(yw)，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变,听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音,感觉：气流减少或没有,第十三页，共47页。,Breathing 呼吸(hx),中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍,呼吸肌力下降(xijing)：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和,听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,第十四页，共47页。,呼吸(hx)急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,必须高度(god)注意,无论何种程度,是反映病情恶化,最重要的、独立的，危险指标,第十五页，共47页。,Circulation 循环(xnhun),病因：,原发：缺血，心律失常(xn l sh chn)，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等,听：心脏杂音,感觉：脉搏节律，奇脉等,第十六页，共47页。,三 表格(biog)记录,第一阶段第一分钟,什么是主要生理(shngl)问题？,第二阶段随后回顾,什么(shn me)是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,第十七页，共47页。,四 化验(huyn)检查,第一阶段第一分钟,什么是主要生理(shngl)问题？,第二阶段随后回顾(hug),什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,快速血乳酸,ScvO,2,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,第十八页，共47页。,代谢性酸中毒,是反映(fnyng),危及生命状态的最重要指标,第十九页，共47页。,五 治疗(zhlio),第一阶段第一分钟,什么(shn me)是主要生理问题？,第二阶段随后回顾,什么是可能(knng)的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧和充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,第二十页，共47页。,病例(bngl),病史:73岁，男性(nnxng)，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。,查体:患者表现焦虑，体温C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml,化验：血气分析，BE-6,乳酸 5,治疗:无创通气，强心，利尿,21,第二十一页，共47页。,总结(zngji),早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始(kish),详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,第二十二页，共47页。,第三(d sn)部分：ICU评分系统,第二十三页，共47页。,评分系统(xtng)的意义,量化，公平,评价疾病严重程度,评价不同单位之间的治疗效果,评价临床研究中不同组别的病情(bngqng)危重程度,评价新药及新治疗措施的有效性,质量控制，资源分配,第二十四页，共47页。,评分(png fn)系统模型的建立与评价,建立方法,临床经验总结，选择临床参数，并给以分值,收集各种可能影响预后和病情的因素(yn s)，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标,评价指标,CAL拟合优度检验,第二十五页，共47页。,ICU 常用评分(png fn)系统,非特异性病情严重程度评分(png fn),APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分(png fn),Ranson,Ramsay,第二十六页，共47页。,急性生理与慢性健康(jinkng)评分（APACHE）Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。,APACHE简便可靠，设计合理(hl)，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,第二十七页，共47页。,APACHE的结构(jigu)和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。,A项：急性生理学评分,共12项。,B项：年龄评分,从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。,C项：慢性(mn xng)健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性(mn xng)疾病,行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,第二十八页，共47页。,A 急性生理(shngl)评分,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成,各项指标依据(yj)其偏离正常值的程度分别计为1-4分，正常为0分。,在评价肺氧合功能时,如吸氧浓度（FiO2），用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；,如FiO2，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。,第二十九页，共47页。,评价新药及新治疗措施的有效性,望，听，触（ABCs）,APACHE的结构(jigu)和使用方法,去甲肾上腺素,g/kg-1min-1,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,评估病情，有利于制定治疗方案。,2、平均动脉压（mmHg）,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,a、不能手术或急诊手术者-5分,评分系统(xtng)的意义,8、血浆钾（mmol/L）,1、体温（肛温）(C）,APACHE的结构(jigu)和使用方法,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始(kish),呼吸(hx)和氧和,查体:患者表现焦虑(jiol)，体温C，血压120/55 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸33 bpm，吸氧2 l/min，氧饱和度92%。,对血液酸碱度的测定(cdng)首选动脉血PH值，如无血气分析则记录静脉血HCO3。,如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（Cr）项的记分加倍。,第12项为Glasgow评分（GCS）,主要反映中枢神经系统功能,其评分越高，表示病情越轻，正常为15分,以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。,A 急性生理(shngl)评分,第三十页，共47页。,B 年龄(ninlng)评分,从44岁以下到75岁以上共分为(fn wi)5个阶段，分别评为0-6分。,第三十一页，共47页。,C 慢性(mn xng)健康评分,有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,心血管系统：,休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合 纽约心脏病协会制定(zhdng)的心功能级标准。,第三十二页，共47页。,C 慢性健康(jinkng)评分,呼吸系统：,慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（），或需呼吸机支持。,肝脏：,活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭(shuiji)、肝性脑病或肝昏迷史。,第三十三页，共47页。,C 慢性健康(jinkng)评分,肾脏：,接受长期透析治疗。,免疫功能障碍：,接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期(jn q)使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,第三十四页，共47页。,Knaus等认为：,患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能(knng)与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。,以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。,第三十五页，共47页。,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9