医学缩窄性心包炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缩窄性心包炎,病例报告,女，69岁。反复胸闷、气短、浮肿1年，加重10天,于2010-06-17入院。,主要表现为1年来逐渐出现上楼、上坡时胸闷、气短，间断出现下肢浮肿。间断夜间不能平卧。,病例报告,先后2次于外院住院治疗，诊断：缺血性心肌病，心功能3级；高血压病3级（很高危）；房颤。,经强心、利尿、降压治疗好转出院，但很快复发。,病例报告,入院查体：血压150/110mmHg，半卧位，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心率112次/分，律不齐，无杂音。全身高度浮肿，腹膨隆，腰骶部、双下肢重度浮肿。,病例报告,心电图：快速房颤；,急查血常规、血电解质、肾功能、心肌酶、白蛋白正常，肌钙蛋白阴性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。,D-二聚体1mg/L。,血气分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。,病例报告,B超：下腔静脉扩张，胆囊结石，双侧胸腔积液。,BNP 108pg/ml。,外周静脉压25cm水柱。,胸片：肺淤血，左下肺感染，双侧胸腔积液。,穿刺证实胸腔积液为漏出液。,病例报告,心脏彩超：左心室舒张末39mm,室间隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房扩大，左室侧壁、后壁、下壁搏幅减低，运动不协调。,病例特点,患者以“双房大、双室不大的正常EF的全心衰”为特点，,“心力衰竭”以“右心衰”为重。,“右心衰”表现为全身高度浮肿，颈静脉怒张、外周静脉压增高、腔静脉扩张、胸腔积液。,病例特殊性,一、EF正常，BNP正常。排除收缩功能不全性心力衰竭；,二、在无肺动脉高压和右心室扩大基础上却出现严重的“右心衰”表现（高度浮肿，高静脉压）；,三、无肾功能不全和低蛋白血症；,病例报告,双房大、双室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：,考虑为心室舒张、充盈受限导致循环淤血。病因：限制型心肌病（可由心肌淀粉样变、嗜酸性粒细胞增多症等）、缩窄性心包炎等。,病例报告,CT：双侧胸腔积液，以右侧为著，右侧中叶炎性病变并右下肺局限性膨胀不全。心影增大，心包钙化。,明确诊断：缩窄性心包炎。,病例报告,患者当时拒绝手术，住院17天好转出院。1个月内再次浮肿加重，额部可见明显扩张的静脉。,病例报告,8月14日行心包剥脱术。术中见纵隔胸膜与心包广泛粘连，脏、壁层心包广泛粘连，心尖及左室疏松粘连，右室流出道及右室前壁下部粘连较重，心包增厚，较重处心包增厚约5-8mm。部分有钙化，嵌入心肌。,测中心静脉压由手术前的17mmHg降至12mmHg。术后6天中心静脉压20cm水柱，浮肿明显消退。,心包,心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔,心包腔内含少量（50ml）液体,缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）,缩窄性心包炎,：,指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征；,协和医院90-2004年手术确诊83例。,缩窄性心包炎,心包缩窄、钙化,CT心包钙化,病因,缩窄性心包炎继发于急性心包炎,病因以,结核性,占首位，其次为化脓性、创伤性,少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关,病理,心包增厚粘连、脏壁层融合钙化,有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳,心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩,心包透明样变性-非特异性,结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性,病理生理,心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降,临床表现：肺循环淤血；体循环淤血,Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张,临床表现,急性缩窄，一年以内发生缩窄者,慢性缩窄，一年以上发生缩窄者,症状,早期表现为心慌、劳力性呼吸困难,后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水,临床表现,颈静脉怒张,Kusmauls征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小,心浊音界正常或稍增大,心包叩击音,心率较快、心房颤动、心房扑动,实验室检查,心导管检查特征性表现：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高并在同一高水平。,右心室压力曲线呈现收缩压轻度升高，舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线。,X线,：,1.1/2心影不大或1/4轻度增大，右心房增大；,2.心缘变直，呈“三角形”，“怪异状”；,3.心缘搏动减弱或消失；,4.心包“蛋壳样”钙化，(12.3,15.6%)；,5.上腔静脉扩张，肺淤血。胸膜粘连。,影 像 学 征 象,超声所见：,北京大学第三医院心内科36例缩窄性心包炎中，,左心室大小均在正常范围,左心室射血分数低于55%者3例(8%),所有病例下腔静脉增宽。,左心房增大33例(92%),右心房增大14例(39%),右心室增大3 例(8%),右心室壁运动减弱3 例(8%)。,超声所见：,所有病例下腔静脉增宽。,24例(67%)显示心包增厚4 19mm(正常心包厚度 25%(B)、,下腔静脉增宽且随呼吸变异率50%(C)。,超声心动图的诊断意义：,以上指标的诊断敏感性分别为51.8%、55.4%和63.9%,AB 结合敏感性为69.9%,AC结合敏感性为76.0%,BC结合敏感性为80.7%,3项合并的敏感性为94.0%,此外还有心包增厚、心包钙化等。,超声心动图诊断总的敏感性为96.4%。,CT的诊断意义：,在缩窄性心包炎在CT的特征性表现,1、心包增厚、钙化，,2、上、下腔静脉、奇静脉扩张，,3、房室受压心脏外形改变，,这些征象同时出现2项以上即可诊断。,诊断与鉴别诊断,患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmauls征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎,结合CT、超声心动图有助于诊断。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,限制性心肌病,肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎,重视外周静脉压测定，提醒超声医生注意缩窄性心包炎特征性表现，尤其是下腔静脉及呼吸变化率。,限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别,心室腔缩小、变形,心内膜增厚,心包无增厚和钙化,缩窄性心,包炎表现,限制型心肌病,缩窄性心包炎与限制型心肌病（RCM）：,鉴别诊断,指标,限制型心肌病,缩窄性心包炎,体检,S,3,奔马律，二尖瓣和三尖瓣关闭不全杂音,心包叩击音（,40%,）,X线胸片,偶见心内膜钙化,心包钙化（,40%,）,超声心动图及多普勒检查,E,峰增高，,A,峰下降，,E/A,升高，,E,峰减速时间缩短,相同,呼吸影响,不存在,常存在,CT,或磁共振成像,心包正常，心内膜增厚,心包增厚,心导管检查,右心室收缩压,50mmHg,50mmHg,RVEDP/RVSP,0.33,0.33,RVEDP,与,LVEDP,差值,5mmHg,5mmHg,心肌活检,异常,正常,治疗与预后,外科治疗：即心包剥离术或心包切除术,预后,缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡,如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果,影响预后的因素,术后：出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征或心功能级，高度提示患者预后不良。,术前：存在心房扑动、心房颤动等心律失常是预示术后并发症的独立危险因素，意味着心包的病变可能已经累及心肌，术后出现并发症的可能性增加。,手术死亡率5.6%19%。,术后心功能改善不佳的原因：,手术方法未能采取心包全切;,术前心功能差,多为级;,术前射血分数低,表明心包的长期压迫,引起心肌变性和萎缩,影响术后心功能的恢复。,缩窄性心包炎病因：,结核仍为第一位。在83例缩窄性心包炎术后病理中，仅两例有干酪样坏死,抗酸染色均阴性，显然不能靠病理检查来确立结核病因。对于结核诊断的依据多为明确的其他部位结核的病史，结合临床表现、结核菌素试验、血沉和试验性抗痨的效果等来诊断。,小结：,结核仍为第一位病因。,容易误诊。,特征：心室充盈不足，静脉压升高，心排量下降,诊断:上腔静脉系统压力增高，结合超声心动图、CT特征性表现，有助确诊。须除外其它疾病。,心包剥脱手术为首选。,谢 谢！,