硬皮病肾危象课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,硬皮病肾危象,北京协和医院风湿免疫科 张奉春,硬皮病肾危象北京协和医院风湿免疫科 张奉春,系统性硬化症（systemic sclerosis,SSc）,病因未明，与自身免疫、环境因素、遗传、感染相关,慢性病程，女性多见,局限性/弥漫性皮肤增厚和纤维化,皮肤受累程度：局限皮肤型、弥漫皮肤型两种主要亚型,多系统受累：心、肺、肾、消化道等,死亡率较高,系统性硬化症（systemic sclerosis,SSc）,SSc肾损害,硬皮病肾危象-SSc严重并发症,慢性肾疾病,炎症性肾损害,肾是SSc受血管痉挛和动脉损伤影响最明显和最快的器官,病理基础：对血管损伤的异常反应,SRC：内源性全身性血管痉挛 高血压快速发生,SSc肾损害硬皮病肾危象-SSc严重并发症肾是SSc受,硬皮病肾危象（Scleroderma Renal Crisis,SRC）,最早报道于1863年,临床特点：急进性高血压和急性肾衰竭,10%-15%,的弥漫皮肤型和1%-2%的局限型SSc可发生SRC,常发生于SSc发病后的4年内,SRC发病率存在种族和地域差异,硬皮病肾危象（Scleroderma Renal Crisi,SRC-临床表现,突发的,中重度高血压,（150/85mmHg）,常有恶性高血压表现：高血压脑病、高血压视网膜病变等,新发舒张期高血压,血压正常的SRC（10%）：预后不佳,急性肾功衰竭,:进行性少尿或无尿，伴Scr升高,尿沉渣检查：正常或轻度蛋白尿伴少量细胞或管型,肾病范围蛋白尿少见,其他：微血管病溶血性贫血、心力衰竭、肺水肿,SRC-临床表现突发的中重度高血压（150/85mmHg）,SRC-肾脏组织病理学表现,主要累及,肾脏小叶间动脉和弓动脉血管,血管内膜和中膜增生，内弹力板分裂成多层，管腔狭窄,“葱皮样”改变，伴纤维素性会坏死、血栓形成,肾活检并非用于确诊SRC，而用于鉴别诊断和评估预后,SRC-肾脏组织病理学表现主要累及肾脏小叶间动脉和弓动脉血管,Ibrahim Batal,et al.Scleroderma Renal Crisis:A pathology Perspective.2010,Ibrahim Batal,et al.Scleroderm,Ibrahim Batal,et al.Scleroderma Renal Crisis:A pathology Perspective.2010,Ibrahim Batal,et al.Scleroderm,SRC-Risk factors,弥漫性、快速进行性皮肤增厚,SSc症状发生时间4年,糖皮质激素的应用,环孢素/青霉胺/他克莫司等的应用？,自身抗体,内皮素途径,血清CD147水平升高,HLA-DRB1*0470 and *1304（+）,其他：大关节挛缩、肌腱摩擦声、新发贫血、新发心血管事件（心包积液、充血性心衰）,SRC-Risk factors弥漫性、快速进行性皮肤增厚,弥漫性、快速进行性皮肤增厚,Penn H,et al.Scleroderma renal crisis:patient characteristics,and long-term outcomes,.QJM.2007 Aug;100(8):485-94.,110 例SRC患者中78%为弥漫性SSc,Domsic RT,et al.Skin thickness progression rate:a predictor of mortality and early internal organ involvement in diffuse scleroderma.Ann Rheum Dis.2011 Jan;70(1):104-9.,弥漫性、快速进行性皮肤增厚Penn H,et al.Scle,糖皮质激素的应用,多项研究表明中等或大剂量激素的使用（Pred15mg/d）,使得发生SRC的风险增加,Guillevin L,et al.Scleroderma renal crisis:a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls.,Rheumatology(Oxford).2012 Mar;51(3):460-7.,糖皮质激素的应用多项研究表明中等或大剂量激素的使用（Pred,环孢素/青霉胺/他克莫司等的应用？,目前未被充分证实上述药物的使用与SRC有确切相关性,Guillevin L,et al.Scleroderma renal crisis:a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls.,Rheumatology(Oxford).2012 Mar;51(3):460-7.,环孢素/青霉胺/他克莫司等的应用？目前未被充分证实上述药物的,自身抗体-,抗RNA多聚酶抗体（ARA）,ELISA法,Value15ug/L(+),Se=0.44&Sp=0.92,Hesselstrand R,et al.Scleroderma renal crisis in a Swedish systemic sclerosis cohort:survival,renal outcome,and RNA polymerase III antibodies as a risk factor.Scand J Rheumatol.2012 Feb;41(1):39-43.,ARA(+)is a strong risk factor for SRC,自身抗体-抗RNA多聚酶抗体（ARA）ELISA法,V,自身抗体-ACA,ACA(+)is protective for SRC,Hesselstrand R,et al.Scleroderma renal crisis in a Swedish systemic sclerosis cohort:survival,renal outcome,and RNA polymerase III antibodies as a risk factor.Scand J Rheumatol.2012 Feb;41(1):39-43.,Nguyen B,et al.Arthritis Rheum.2011 Feb;63(2):530-4,自身抗体-ACAACA(+)is protective f,内皮素途径,ET-1和ET-B受体在SRC患者的肾脏病理组织中表达上调,-Mouthon L,et al.Human Pathology(2011)42,95-102,内皮素途径ET-1和ET-B受体在SRC患者的肾脏病理组织中,血清CD147水平,CD147-糖基化膜蛋白，属于免疫球蛋白超家族,CD147表达与单核/巨噬细胞、中性粒细胞、活化的CD4,+,T细胞表面,CD147可以与内皮细胞的E选择素结合，介导炎细胞浸润，促进SSc的病理进程,在SSc患者中血清sCD147水平升高，在SRC患者中血清sCD147水平显著高于无SRC的SSc患者,Koichi Yanaba,et al.Clin Rheumatol(2012)31:835-839,血清CD147水平CD147-糖基化膜蛋白，属于免疫球蛋白超,HLA-DRB1*0470 and *1304,-Nguyen B,et al.HLA-DRB1*0407 and*1304 are risk factors for scleroderma renal crisis.Arthritis Rheum.2011 Feb;63(2):530-4.,HLA-DRB1*0470 and *1304 possibly exerted their influences through ARA expression.,HLA-DRB1*0470 and *1304-Ngu,SRC-治疗,ACEI,其他药物：CCB、ARB、前列环素、内皮素受体拮抗剂等,透析：血液透析、腹膜透析,肾移植,SRC-治疗ACEI,ACEI,用于SRC的初始治疗，抗高血压、保护肾功能、提高生存率,卡托普利,：起效迅速、半衰期短，方便调整剂量,初始 6.25 12.5 mg，之后每4或8h小时可增加剂量直到血压控制满意,治疗初期Scr可能会一过性升高，可密切监视肾功能,降压目标：每24h使收缩压下降,1020mmHg，,72h内迅速将血压降至基线水平,长效ACEI药物用于需长期控制血压者,预防性应用ACEI：并不降低发生SRC的风险,ACEI用于SRC的初始治疗，抗高血压、保护肾功能、提高生存,其他药物,ARB,：难治性SRC-可以加用ARB，不推荐单独使用ARB治疗SRC,CCB和RB,：难治性SRC-可以加用CCB或RB,前列环素,：欧洲一些医疗中心推荐在肾危象高血压阶段持续静脉输注伊洛前列素-增加肾脏灌注，利于血压控制,（尚有待进一步临床试验证明）,ET-1受体拮抗剂（波生坦）,：与ACEI合用耐受性好，但不能显著改善死亡率、透析使用率和肾功能,（尚有待进一步临床试验证明）,RB,：SSc患者应避免使用-理论上会加重血管痉挛,其他药物ARB：难治性SRC-可以加用ARB，不推荐单独使,透析（dialysis）,血液透析、腹膜透析,约2/3的SRC患者需透析治疗,约1/2的需透析治疗的SRC患者最终可终止透析,透析时机选择：出现晚期肾功衰竭之前,透析期间应继续ACEI治疗,透析（dialysis）血液透析、腹膜透析,肾移植,透析两年以上SRC患者考虑肾移植,肾移植存活率与其他结缔组织疾病的肾移植存活率相当,肾移植患,者的存活率高于未行肾移植的硬皮病肾危象肾功能衰竭患者,移植后仍有SRC复发的可能，治疗同前,肾移植透析两年以上SRC患者考虑肾移植,SRC-预后,ACEI用于治疗SRC以来，SRC死亡率较前降低,1年死亡率 85%24%,5年死亡率约为30%-40%,（English and French studies）,60%SRC结局良好,接受透析治疗的SRC中50%患者可在两年内终止透析,影响预后因素：,男性、高龄、充血性心衰、治疗初始阶段Scr3mg/dl、SRC发病至血压正常化时间3天,SRC-预后ACEI用于治疗SRC以来，SRC死亡率较前降低,SRC-监测和预防,血压监测：,有危险因素-每日,无危险因素-每周至少两次,高于基线水平或持续升高应进一步评估,肾功能、尿常规监测：,每三月复查肾功能,Scr升高或新发持续性UPRO0.5g/24h,警惕SRC,预防：,积极控制原发病,避免使用大剂量激素及其他肾毒性药物,SRC-监测和预防血压监测：,SRC处理流程-,Kelleys textbook of rheumatology,8th,教育，BP监测，避免诱发因素,如果有高血压，开始用ACEI/ARB；,密切观察肾功能，检查MAHA和终末器官疾病,收住院,曾用ACEI/ARB,其他口服抗高血压药,？输注前列环素,密切监测,肾支持,移植后监护,SSc分期和亚型,BP增高,肾受损,肾衰竭,长期肾替代,康复,移植,随访：,肾功能改善可能出现在肾危象发生后24个月内,抗高血压常失败,疾病的其他方面可能改善,可出现隐性心脏病,SRC处理流程-Kelleys textbook of,SRC-总结,最重要处理原则,-,警惕和监测,接受,SRC,的风险教育,避免,诱发因素,出现,SRC,证据,-及时住院治疗，,迅速,应,用ACEI,控制,高血压,除了最大程度,应用ACEI,外，可能还需要使用其他抗高血压药,肾危象发生后2年内，肾功能可能恢复，且可终止透析。,SRC-总结最重要处理原则-警惕和监测 接受SRC的,谢谢,谢谢,