慢性鼻窦炎鼻息肉围手术期处理-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访与处理,慢性鼻窦炎鼻息肉术后随访与处理,围手术期概念,狭义,:,鼻窦手术前,1,周、手术、手术后,4,周；,内容：用药策略和局部处理。,广义,康复过程,：,鼻窦手术后,4,周后的中长随访期。,内容：用药策略和局部处理。,围手术期概念狭义:,完成手术仅为治疗疾病的开始，术后的随访和综合治疗是必不可少的重要环节。,韩德民,完成手术仅为治疗疾病的开始，术后的随访和综合治疗是必不可少的,手术前干预措施：,-,抗生素,-,类固醇激素（全身及局部）,-,抗组胺药物,-,粘液促排剂,-,免疫治疗,-,鼻腔清洗,-,减充血剂,围手术期和术后随访综合治疗流程图,符合手术适应证,鼻内镜手术后措施：,用药策略：,-,抗生素,-,类固醇激素（全身及局部）,-,粘液促排剂,-,抗组胺药物,-,免疫治疗,-,减充血剂,局部处理,-,鼻腔清洗,-,鼻腔清洁处理,手术前诊断,-,病史采集,-,鼻内镜检查,-,影像学检查,-,鼻窦,CT,扫描,鼻内镜手术及手术中措施：,-,全身麻醉并控制性低血压,-,术中止血药应用,-,术中抗生素应用,随访及随访制度,-,术后,1,月每周复查,1,次；此后依 术腔恢复情况确定随访间隔时间，直至术腔上皮化,-,用药策略,-,局部处理,手术前干预措施：围手术期和术后随访综合治疗流程图 鼻,出发点之一,内镜手术局部行为去除病变及结构异常；,所保存的病变粘膜功能恢复有赖于有效术后治疗；,术腔管理（处理）,随访：,防止术后合并症（严重者可致使手术失败）；,促使术腔粘膜恢复、上皮化。,手术不能根除的因素继续存在；,感染性炎症；,免疫异常；,遗传；,其它全身因素。,有必要进行药物治疗全身、局部。,出发点之一内镜手术局部行为去除病变及结构异常；,出发点之二,有利于系统地观察和治疗疾病；,便于纠正手术之不足手术治疗重要补充；,随访治疗反馈总结经验；,提高术者手术技能；,调整和改进手术方式方法。,建立随访制度！,出发点之二有利于系统地观察和治疗疾病；,出发点之三,微创外科技术的重要组成部分；,循证医学需要：,获得最直接、最好和最准确的证据；,基础医学支持；,指导临床实践。,2005,世界鼻科会,悉尼,Evidence Based Medicine and Nose,出发点之三微创外科技术的重要组成部分；,围手术期管理,统一理念,医生,护士,患者,Interaction,1.,2.,严格规章制度；,3.,责任感和责任心。,围手术期管理统一理念医生护士患者Interaction1.2,影响术后疗效的因素,病人的体质因素,医生的手术因素,术后的复查、随访与综合处理,影响术后疗效的因素病人的体质因素,术后随访的内容,建立随访档案,内镜下的术腔处理,局部用药,全身用药,合并症的处理,健康指导,术后随访的内容建立随访档案,FESS,术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归,第一阶段：,术腔清洁阶段 术后1-3周,第二阶段:,粘膜转归竞争阶段 术后26周,第三阶段：,上皮化阶段 术后6周6月,许庚：功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则。中华耳鼻咽喉科杂志 1999；34：302,慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥经镜手术后综合处理意见。中华耳鼻咽喉科杂志 2001；36：237,FESS术后鼻腔、鼻窦粘膜的转归第一阶段：术腔清洁阶段 术,术腔清洁阶段,（手术后,3,周）,本阶段的特征：,粘膜创伤性水肿、腺体分泌亢进,术腔陈旧性淤血、大量纤维素性渗出,术腔大量干痂形成,术腔清洁阶段（手术后3周）本阶段的特征：,手术后主要任务,局部治疗,术后局部反应：,纤维素膜和干痂形成：手术创面或粘膜损伤，纤维素渗出形成纤维素膜，可有大量的干血痂形成；,机体修复机制术后并发症潜在因素。,分泌物及陈旧性血液潴留；,粘膜水肿和不良肉芽生长。,清洁术腔,手术后主要任务局部治疗术后局部反应：,手术后的早期,常规：鼻内镜下处理。,填塞物取出时机？,手术后,24,48,小时取鼻腔填塞物；,第二次处理时间通常间隔,5,7,日；,术后,1,月：,视术腔状况决定随访处理间隔时间。,手术后的早期常规：鼻内镜下处理。,鼻腔冲洗,促进分泌物的排出,术后冲洗可减少术腔干痂的形成,改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现,等渗生理盐水（,NaCL0.9%）,和高渗盐水的冲洗（,NaCL 3.5%,或5%）,每日冲洗12次,术后取出填塞物的次日就可开始,持续时间可根据鼻腔分泌物的多少而定,鼻腔冲洗促进分泌物的排出,鼻腔清洗,作用：,便于鼻腔清洁，减少术腔内结痂；,促进分泌物的排出及粘膜炎症、水肿的消退。,开始时间：术后鼻腔填塞物取出后的翌日；,常规：每日两次，用,0.9%,生理盐水,500ml,清洗后,用相应鼻腔清洗液,50ml,注入鼻腔；,持续时间：根据术腔粘膜恢复情况及分泌物多少而定。,鼻腔清洗作用：,鼻内镜手术二周后,3,6,周是粘膜恢复较快时期；,常见现象：,窦腔保留粘膜水肿、囊泡样变；,肉芽组织过度增生；,鼻腔或中鼻道瘢痕粘连；,已开放窦口的狭窄或闭锁。,主要治疗措施：,清理术腔内增生组织，保持已开放鼻窦的通畅引流；,合理用药：促使粘膜上皮化。,局部类固醇激素；,粘液促排剂。,鼻内镜手术二周后36周是粘膜恢复较快时期；,术腔粘连的处理,术后2周，中鼻甲,外侧愈合,剥离子将中鼻甲,推向内侧,术腔粘连的处理术后2周，中鼻甲剥离子将中鼻甲,粘膜转归竞争阶段,术后,2,6,周,本阶段的特征：,窦腔粘膜水肿、囊泡生成,肉芽组织过度增生,术腔粘连、闭锁,窦口狭窄或闭锁,粘膜转归竞争阶段 术后26周本阶段的特征：,治疗原则：,清除术腔囊泡，保持窦口通畅,清理术腔内囊泡和肉芽，注意不要破坏疏松的粘膜,保持术腔和鼻窦口的通畅、引流,合理用药：,局部类固醇激素,粘液促排剂,术腔冲洗每日12次，保持鼻腔湿润，清洁鼻腔，减少炎性物质对粘膜的刺激，促进纤毛功能恢复，减少术腔干痂形成,高渗盐水有助于消除黏膜水肿，加快纤毛摆动,？,抗生素,？,基本不用,定期复诊,规范用药,治疗原则：清除术腔囊泡，保持窦口通畅定期复诊,术腔囊泡的处理,术腔囊泡的处理,皮质类固醇应用,鼻、鼻窦炎术后；,鼻息肉术后；,哮喘、,ASA,三联症、术前查有明显变态反应因素者：,作用：,抗炎、减轻术腔水肿、防止或延缓鼻息肉复发；,补充手术创伤后内源激素水平相对不足。,皮质类固醇应用鼻、鼻窦炎术后；,局部皮质类固醇作用机制,抑制免疫反应各个阶段：,抑制速发反应和迟发相反应；,减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；,稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；,降低刺激受体敏感性；,减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；,降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,局部皮质类固醇作用机制抑制免疫反应各个阶段：,术前应用鼻内类固醇激素必要性,减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术中出血；,黏膜炎症的缓解利于手术中对病变黏膜取舍的判定，有利于提高手术质量；,使用时间,?,天根据,术腔上皮化？,症状缓解？,术前应用鼻内类固醇激素必要性减轻黏膜充血水肿，有效的防止手术,术后应用鼻内类固醇激素必要性,对抗粘膜炎症，控制和减轻黏膜水肿；,控制囊泡生长和息肉再生；,控制病理性分泌；,使用时间为,3-6,个月，甚至更长。,术后应用鼻内类固醇激素必要性对抗粘膜炎症，控制和减轻黏膜水肿,鼻内类固醇用药的优势,鼻内类固醇激素最大优点：,发挥类固醇激素强大抗炎、抗水肿效能；,避免全身长期使用类固醇激素对,HPA,轴功能影响。,鼻内类固醇用药的优势鼻内类固醇激素最大优点：,用 法,局部应用：,手术后术腔粘膜近愈合时开始应用喷鼻激素；,通常在手术后一周开始应用。,全身应用：,短期突击疗法：,强的松,0.5-1mg/Kg/D,，,10-14,天；,晨起空腹顿服，无须减量停药；,与局部喷雾剂配合应用。,维持疗法：,5-10mg/D1,月。,警惕长期应用产生全身副作用。,用 法局部应用：,瑞士专家:,推荐为强的松30,mg/d,3,周,，每隔一周每日剂量减少10,mg。,顾之燕教授:手术前、后应用一段时间（一般是数周），,推荐强的松，4060,mg,口服,，,每天1次，57天后逐渐减量。围手术期应用,静脉点滴地塞米松10,mg,，,每天1次,周兵教授：,短期突击疗法：强的松 0.51,mg/Kg/D,晨起空腹顿服,1014 D,维持疗法：510,mg/D,许庚教授：,地塞米松,2.25mg/D qd,清晨顿服,10D,地塞米松,10mg/D,静滴,3 D(,术前,)3-5D(,术后,),专家意见,瑞士专家:推荐为强的松30mg/d3周，每隔一周每日剂量,全身使用糖皮质激素的注意事项,吸烟、糖尿病、青光眼、胃溃疡、心脏功能不全、高血压、精神异常以及接受吸入式皮质类固醇的患者应当谨慎使用,可能造成肥胖,绝经期后的女性患者，骨质疏松的风险增高，推荐补充维生素,D,和钙，应当及时评价骨密度,全身使用糖皮质激素的注意事项吸烟、糖尿病、青光眼、胃溃疡、心,抗生素的应用,慢性鼻窦炎最常见的病原菌：（占70）,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌（100）和卡他莫拉菌（50）产生,内酰胺酶，对阿莫西林抗药,常用药物：青霉素+克拉维酸,二代头孢类,大环内酯类,应用时间：术后2周左右,抗生素的应用慢性鼻窦炎最常见的病原菌：（占70）,粘膜上皮化阶段,术后8周6月,本阶段的特征：,粘膜基本上皮化,鼻腔通气良好,没有或仅有少许口吸涕,治疗措施：,定期随访：12个月左右,根据术腔情况和病人主述是否使用局部类固醇激素,中鼻道,筛 窦,上颌窦,额 窦,蝶 窦,粘膜上皮化阶段术后8周6月本阶段的特征：中鼻道筛 窦额,鼻内镜图像比较,上皮化过程,转归规律,术后2周,术后1.5月,术后3月,鼻内镜图像比较上皮化过程 转归规律术后2周术后1.5月术,鼻腔填塞与粘膜维护,鼻腔填塞物,：,膨胀海绵：,Merocel,；,止血凌；,硅胶管；,藻酸钙；,Merogel,；,Rapid Rhino,；,油纱条；,其他。,效果评估,：,压力大，取出痛苦；分割粘连好；,吸收和止血好，压力小；出血多者差；,支撑效果好，通气；止血凌好；,止血一般，需取出且取出不易；,止血好，吸收好；昂贵；,止血佳，痛苦小；有充气囊；贵；,顺应性好，压力止血好；取出痛苦；,鼻腔填塞与粘膜维护鼻腔填塞物：效果评估：,影响鼻内窥镜手术远期疗效的因素,病变程度和范围（病变分型分期）；,全身因素：,哮喘；,免疫功能状态；,遗传（,eg.Kartagener,综合征,),。,局部因素；,手术技术；,围手术期及随访综合治疗。,影响鼻内窥镜手术远期疗效的因素病变程度和范围（病变分型分期）,复发原因,反复上呼吸道感染（变态反应性炎症）；,随访不完整，综合治疗概念滞后；,免疫异常（缺陷）？,对致病因素缺乏准确认识。,复发原因反复上呼吸道感染（变态反应性炎症）；,