神经系统疾病定位定性诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经系统疾病定位定性诊断,神经系统疾病定位定性诊断,第1页,本章重点,神经系统疾病诊疗特色,并举例说明,神经系统疾病定位诊疗标准,3.,依据病因分类,神经系统疾病包含哪些疾病类型,神经系统疾病定位定性诊断,第2页,全方面占有,临床资料,采集详尽病史,细致神经系统检验,必要辅助检验,神经疾病诊疗可概括为,3,个步骤,定位诊疗,用神经解剖学,&,生理学知识,分析临床,&,相关资料,确定病变部位,定性诊疗,(,病因诊疗,),依据起病方式,病程,个人史,家族史,&,临床资料,分析筛选可能病因,确定病变性质,神经系统疾病,:,定位,&,定性诊疗,神经系统疾病定位定性诊断,第3页,一、定位诊疗,Topical Diagnosis,神经系统疾病定位定性诊断,第4页,一、定位诊疗,(Topical diagnosis),是依据病人症状,体征等临床资料提供线索,确定神经系统疾病损害部位,因为不一样部位神经系统病变有各自临床表现,特点,而神经解剖学,生理学,&,病理学知识等是,定位诊疗基础,神经系统疾病定位定性诊断,第5页,中枢性(脑,脊髓),周围性(周围神经),肌肉,系统性疾病并发症,神经系统疾病定位诊疗准则,1.,确定神经系统病损水平,神经系统疾病定位定性诊断,第6页,局灶性,比如,:,脑梗死,脑肿瘤,横贯性脊髓炎,桡神经麻痹,面神经麻痹,2.确定病变空间分布,局灶性,多灶性,弥漫性,系统性,神经系统疾病定位诊疗准则,神经系统疾病定位定性诊断,第7页,多灶性,病变分布于神经系统,2,个或以上部位,病变通常不对称,比如,:,视神经脊髓炎,麻风多数周围神经受累,多发性脑梗死,神经系统疾病定位诊疗准则,2.确定病变空间分布,局灶性,多灶性,弥漫性,系统性,神经系统疾病定位定性诊断,第8页,弥漫性,侵犯两侧对称结构,(,脑,周围神经或肌肉,),代谢性,&,中毒性脑病,Guillain-Barr,综合征,神经系统疾病定位诊疗准则,2.确定病变空间分布,局灶性,多灶性,弥漫性,系统性,神经系统疾病定位定性诊断,第9页,系统性,病变选择性损害一些功效系统或传导束,如运动神经元病,亚急性联合变性,神经系统疾病定位诊疗准则,2.确定病变空间分布,局灶性,多灶性,弥漫性,系统性,神经系统疾病定位定性诊断,第10页,3.定位诊疗通常要遵照一元论标准,尽可能用一个不足病灶,解释患者全部临床表现,假如不合理或无法解释,再考虑多灶性或弥散性病变可能,神经系统疾病定位诊疗准则,神经系统疾病定位定性诊断,第11页,4.,首发症状常有定位价值,可提醒病变主要部位,有时可指示病变性质,比如,一高血压病人,突发后枕部猛烈头痛,眩晕,&,呕吐,并有一侧肢体共济失调,但无肢体瘫痪,小脑出血可能性大,神经系统疾病定位诊疗准则,神经系统疾病定位定性诊断,第12页,定位诊疗应注意问题,比如,结核性脑膜炎引发显著,ICP,时出现一或两侧外展神经麻痹,通常是,ICP,引发,假性定位体征,不含有定位意义,1.,并非全部定位体征均指示存在对应病灶,神经系统疾病定位定性诊断,第13页,定位诊疗应注意问题,比如,临床发觉病人感觉障碍平面在胸髓水平,MRI,却显示颈髓外占位性病变,是因为病变还未压迫到颈髓上行感觉纤维,使感觉障碍平面未上升到病灶水平,2.,有些神经系统疾病发病之初或,进展中出现一些体征,往往,不代表真正病灶水平灶,神经系统疾病定位定性诊断,第14页,定位诊疗应注意问题,比如,一患者,70,岁,患严重白化症,入院当日清晨起床时发觉右侧肢体活动不灵,&,说话困难,CT,证实为左侧脑室旁脑梗死,临床检验,:,两眼内斜视,双眼球均外展不全,伴显著水平性眼震,但病人完全无眩晕,复视等主诉,因为病人患白化症提醒医生追问,得知眼位,&,眼球震颤均为生来就有,3.,应注意患者可能存在一些先天性异常,神经系统疾病定位定性诊断,第15页,定位诊疗应注意问题,可见,辅助检验对神经系统疾病诊疗是完全必要,有些检验对特定疾病诊疗含有特殊价值,如,EMG,发觉胸锁乳突肌失神经电位,可支持运动神经元病诊疗,并可与颈椎病判别,4.,临床常碰到以往无任何病史,检验未发觉神经系统症状体征病人,但,CT,或,MRI,检验却意外地发觉脑部病变,如无症状性脑梗死,&,临床完全被忽略脑出血等,神经系统疾病定位定性诊断,第16页,定位诊疗应注意问题,另外,对获取信息进行认真综合分析,去粗取精,去伪存真,只要抓住病变关键,就能够确定病变,部位或性质,同时,也应注意区分病变造成继发性损害,详细临床资料,全方面神经系统检验,必要辅助检验,对神经系统疾病定位诊疗有主要意义,神经系统疾病定位定性诊断,第17页,刺激性病灶可引发癫痫发作,破坏性病灶造成神经功效缺失症状,体征,一侧半球病变,:,出现病灶对侧偏瘫,(,中枢性面,舌瘫,&,肢体瘫,),偏身感觉障碍或偏盲等,大脑半球弥漫性损害,:,意识障碍,精神症状,肢体瘫痪,&,感觉障碍等,额叶病变,:,强握反射,表示性失语,失写,精神症状,&,癫痫发作等,顶叶病变,:,中枢性感觉障碍,失读,&,失用等,颞叶病变,:,感觉性失语,象限盲,&,钩回发作等,枕叶病变,:,视野缺损,皮质盲,&,癫痫发作伴视觉先兆等,神经系统不一样部位病变临床特点,1.,大脑半球病变,神经系统疾病定位定性诊断,第18页,主要表现肌张力改变,(,增高或减低,),运动异常,(,增多或降低,)&,震颤等,黑质,-,苍白球病变,:,静止性震颤,&,肌张力增高,运动,降低综合征,如,Parkinson,病,壳核,尾状核病变,:,肌张力减低,运动增多综合征,如舞蹈症,手足徐动症,&,扭转痉挛等,神经系统不一样部位病变临床特点,2.,基底节病变,神经系统疾病定位定性诊断,第19页,一侧病变,:,交叉性运动障碍,出现病侧脑神经瘫,&,对侧肢体瘫,-,中脑或脑桥病变,;,也可出现病侧面部,&,对侧肢体交叉性感觉障碍,-,延髓病变如小脑后下动脉血栓形成,双侧病变,:,意识障碍,(,脑干上行性网状激活系统受累,),四肢瘫,双侧锥体束征,&,脑神经受损症状,神经系统不一样部位病变临床特点,3.,脑干病变,神经系统疾病定位定性诊断,第20页,常出现小脑性共济失调,眼球震颤,构音障碍,&,肌张力减低等,蚓部病变,:,躯干共济失调,半球病变,:,同侧肢体共济失调,与慢性小脑病变,(,如变性病,肿瘤,),相比,急性小脑病变,(,如血管性,炎症性,),症状显著,-,前者可发挥代偿机制,神经系统不一样部位病变临床特点,4.,小脑病变,神经系统疾病定位定性诊断,第21页,脊髓半侧损害,:,半切,(Brown-Sequard),综合征,横贯性损害,:,受损平面以下运动,感觉,&,自主神经功效障碍,表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫,传导束性感觉障碍,&,括约肌功效障碍,依据感觉障碍最高平面,运动障碍,深浅反射改变,&,自主神经功效障碍等可大致确定脊髓损害平面,神经系统不一样部位病变临床特点,5.,脊髓病变,神经系统疾病定位定性诊断,第22页,脊髓选择性损害症状体征可见于各种疾病,比如,:,肌萎缩侧索硬化,-,锥体束,&,前角细胞选择性受损,亚急性联合变性,-,锥体束,&,后索选择性受损,脊髓空洞症,-(,病变位于一侧后角或前连合,),出现一侧或双侧节段性分离性感觉障碍,脊髓受损症状,体征,&,演进过程与病变部位,性质,&,发病缓急等原因有亲密关系,神经系统不一样部位病变临床特点,5.,脊髓病变,神经系统疾病定位定性诊断,第23页,周围神经多为混合神经,受损后通常出现对应支配区下运动神经元瘫痪,腱反射减弱或消失,感觉障碍,&,自主神经障碍等,因为不一样部位周围神经所含神经纤维种类,&,受损程度不一样,出现症状体征亦不相同,或以运动症状为主,如桡神经麻痹主要表现垂腕,感觉障碍较轻,或以感觉症状为主,如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤麻木,疼痛或感觉缺失,多发性神经病出现四肢远端对称性感觉,运动,&,自主神经功效障碍,神经系统不一样部位病变临床特点,6.,周围神经变,神经系统疾病定位定性诊断,第24页,肌肉是运动效应器,分为肌肉本身,&,神经肌肉接头处病变,常见症状体征,:,肌无力,肌萎缩,肌痛,&,假性肥大等,腱反射改变不显著,通常无感觉障碍,强直性肌病可出现肌强直,重症肌无力除肌无力,可无任何其它体征,神经系统不一样部位病变临床特点,7.,肌肉病变,神经系统疾病定位定性诊断,第25页,二、定性诊疗,Etiologic Diagnosis,神经系统疾病定位定性诊断,第26页,目标是确定疾病病因,不一样类型神经系统疾病有各自不一样演变规律,依据病人主要症状体征发展改变,结合神经系统检验,&,辅助检验,通常可对疾病性质做出正确判断,二、定性诊疗,(Etiologic diagnosis),神经系统疾病定位定性诊断,第27页,脑,&,脊髓血管性疾病起病急骤,发病后数,min,至数,d,神经功效缺失症状到达高峰,症状,:,头痛,呕吐,意识障碍,肢体瘫痪,&,失语等,卒中危险原因,:,高血压,糖尿病,心脏病,动脉炎,&,高脂血症等,颅内动脉瘤,动,-,静脉畸形,脊髓血管畸形未破裂前可无任何神经系统症状体征,CTMRIDSA,可为病因诊疗提供直接证据,神经系统疾病病因学分类,1.,血管性疾病,神经系统疾病定位定性诊断,第28页,多为急性或亚急性起病,常于发病数日至数周内发展至高峰,少数病例呈暴发性起病,病情在数,h,至,12d,达高峰,常见,:,发烧,畏寒等全身性感染症状,外周血,WBC,数,血沉增快等,神经系统检验,:,显示播散性病变,如急性播散性脑脊髓炎脑,&,脊髓同时受损,外周血,&,CSF,检验可发觉特异性或非特异性炎症改变,以及病毒,细菌,寄生虫,&,螺旋体等感染病原学证据,Prion,病起病迟缓,隐袭,常见海绵样脑病病理改变,神经系统疾病病因学分类,2.,感染性疾病,神经系统疾病定位定性诊断,第29页,通常急性或亚急性起病,病灶分布弥散,病程多出现缓解,-,复发,个别病例起病迟缓,呈进行性加重,(,如脊髓型多发性硬化,),神经系统疾病病因学分类,3.,脱髓鞘性疾病,神经系统疾病定位定性诊断,第30页,是神经系统主要疾病,与全球人口老龄化相关,愈来愈受到广泛重视,通常起病,&,进展迟缓,主要侵犯某一系统,比如,:,肌萎缩侧索硬化,:,主要累及上下运动神经元,Alzheimer,病,Pick,病主要侵犯大脑皮层,Parkinson,病,Lewy,体痴呆主要累及中脑黑质单胺神经元,神经系统疾病病因学分类,4.,神经变性病,神经系统疾病定位定性诊断,第31页,外伤史,&,外伤后出现神经系统症状,体征,X,线,CTMRI,检验发觉颅骨骨折,脊柱或内脏损伤,脑挫裂伤,&,慢性硬膜下血肿等,须注意,老年人,&,酗酒者可无明确外伤史或外伤很轻微,经较长时间后才出现神经系统症状体征,如头痛,嗜睡,轻偏瘫,&,癫痫发作等,临床易误诊,神经系统疾病病因学分类,5.,外伤,神经系统疾病定位定性诊断,第32页,多起病迟缓,病情呈进行性加重,脑肿瘤,:,头痛,呕吐,视乳头水肿等,ICP,症状,常出现局灶性症状体征,如肢体麻木,单瘫或轻偏瘫,癫痫发作等,脊髓肿瘤,:,早期出现根痛,脊髓半切征,逐步截瘫,&,尿便障碍,;CSF,蛋白含量增高,细胞学检验可见肿瘤细胞,须注意,有些脑肿瘤患者以卒中方式起病,(,瘤卒中,),临床须注意判别,个别颅内转移癌呈弥漫性分布,早期仅表现,ICP,症状,无局灶性神经体征,CTMRI,检验可确诊,&,防止误诊,神经系统疾病病因学分类,6.,肿瘤,神经系统疾病定位定性诊断,第33页,多数病例在儿童或青春期起病,个别在成年期发病,呈迟缓进展,患者常有家族史,常染色体显性遗传较易诊疗,隐性遗传或散发病例较难诊疗,携带者或症状轻微者不易发觉,基因分析有利于诊疗,神经系统疾病病因学分类,7.,遗传性疾病,神经系统疾病定位定性诊断,第34页,患者或患糖,脂肪,蛋白质,氨基酸,&,重金