脑卒中的诊断和治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管病的诊断和治疗,苏州市中医医院神经内科,须 进,1,脑血管病的诊断和治疗 苏州市中医医院,脑血管病,一,.,缺血性脑血管病,1.,短暂性脑缺血发作(TIA),2.,脑梗死：（急性缺血性卒中）,大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、出血性脑梗死、其他原因（真性红细胞增多症，高凝状态、烟雾病、动脉夹层等）,3.,脑动脉盗血综合症,4.,慢性脑缺血,二,.,出血性脑血管病（,不包括外伤性颅内出血）,1.,蛛网膜下腔出血,2.,脑出血,3.,其他颅内出血（硬膜下出血、硬膜外出血）,2,脑血管病 一.缺血性脑血管病 2,脑血管病,三,.,头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）,四,.,高血压脑病,五,.,臂动脉瘤,六,.,颅内血管畸形,七,.,脑血管炎,八,.,其他脑血管疾病,九,.,颅内静脉系统血栓形成,十,.,无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病,十一,.,脑卒中后遗症,十二,.,血管性认知障碍,3,脑血管病 三.头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死,院前脑卒中的识别,患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能,(1)一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,(2)一侧面部麻木或口角歪斜,(3)说话不清或理解语言困难,(4)双眼向一侧凝视,(5)一侧或双眼视力丧失或模糊,(6)眩晕伴呕吐,(7)既往少见的严重头痛、呕吐,(8)意识障碍或抽搐,4,院前脑卒中的识别4,缺血性脑卒中,急性脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%80%,脑梗死：脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,主要病因：血管壁病变、血液成分和血液动力学改变,病因分类：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型,5,缺血性脑卒中急性脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的6,缺血性脑卒中诊断,(,一,),临床特点,1.,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有,TIA,发作,2.,病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动,3.,临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,6,缺血性脑卒中诊断(一)临床特点6,缺血性脑卒中,诊断,(,二,),辅助检查,1.,血液检查：血常规、生化、凝血功能等,2.,影像学检查,：,直观显示脑梗死的范围,、,部位,、,血管分布,、,有无出血,、,陈旧和新鲜梗死灶等；帮助临床判断组织缺血后是否可逆,、,血管状态；帮助选择溶栓患者,、,评估继发出血的危险程度,7,缺血性脑卒中诊断(二)辅助检查7,缺血性脑卒中,诊断,-,影像学检查,（,1,）,头颅计算机断层扫描,(CT),头颅,CT,平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出,若进行,CT,血管成像、灌注成像、或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显影,8,缺血性脑卒中诊断-影像学检查（1）头颅计算机断层扫,缺血性脑卒中,诊断,-,影像学检查,（,2,）头颅核磁共振,(MRI),标准的,MRI,序列,(T,1,.T,2,和质子相,),对发病几个小时内的脑梗死不敏感，弥散加权成像,(DWI),可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶，早期梗死的诊断敏感性达到,88-100%,，特异性达到,95-100%,灌注加权成像,(PWI),是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像，灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散,_,灌注不匹配区域为半暗带,9,缺血性脑卒中诊断-影像学检查（2）头颅核磁共振(MRI),缺血性脑卒中,诊断,-,影像学检查,（,3,）,经颅多普勒超声,(TCD),判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度等,近来应用于溶栓治疗的监测，对于预后的判断有参考意义,10,缺血性脑卒中诊断-影像学检查（3）经颅多普勒超声(TCD,缺血性脑卒中,诊断,-,影像学检查,（,4,）,血管影像,血管造影已达到微创、低风险水平,但对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影,(DSA),检查,开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面,DSA,很有帮助,但有一定风险,磁共振血管成像,(MRA),、,CT,血管成像,(CTA),等是无创检查,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助,正电子发射断层扫描,(PET),、氙加强,CT,、单光子发射计算机断层扫描,(SPECT),等,多在有条件的单位用于研究,11,缺血性脑卒中诊断-影像学检查（4）血管影像11,缺血性脑卒中,治疗,-,一,般处理,（一）呼吸与吸氧,(1)必要时吸氧，维持氧饱和度94%，气道功能严重障碍者给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸,(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧,（二）心脏监测与心脏病变处理,(1)24h内心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变,(,2,)避免或慎用增加心脏负担的药物,（三）体温控制,（1）体温升高者寻找和处理发热原因，感染者给予抗生素治疗,（,2,）,体温38给予退热措施,12,缺血性脑卒中治疗-一般处理12,缺血性脑卒中,治疗,-,一,般处理,（四）血压控制,(1)高血压：,1.准备溶栓者，收缩压180mmHg、舒张压1.7或PT15s,12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）,13血糖1/3大脑半球）,注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标化比值；,APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间,18,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗禁忌证18,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,相对禁忌证,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：,1轻型卒中或症状快速改善的卒中,2妊娠,3痫性发作后出现的神经功能损害症状,4近2周内有大型外科手术或严重外伤,5近3周内有胃肠或泌尿系统出血,6近3个月内有心肌梗死史,19,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗19,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,(,1,),rtPA溶栓使用方法：,rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初lmin内静脉推注，其余持续滴注1h。用药期间及用药24h应严密监护患者（级推荐，A级证据）,(2),尿激酶溶栓使用方法：,如没有条件使用rtPA，且发病者6h内，参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶,尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如严密监护患者（级推荐，B级证据）,20,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗(1)rtPA溶栓使用,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,B.,血管内介入治疗：,包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术,(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）。,(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）,(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）,(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据）,(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）,(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(级推荐，C级证据）,21,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗B.血管内介入治疗：2,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,2抗血小板：,(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50325mg/d),(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）,(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,22,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗2抗血小板：22,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,3抗凝：,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议,(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）,(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(级推荐，D级证据),(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，之在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）,(4)缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(级推荐，B级证据),(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实（级推荐，B级证据）,23,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗3抗凝：23,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,4降纤：,研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用,(1)降纤酶(defibrase),(2)巴曲酶：,(3)安克洛酶(ancrod)：,(4)其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）,24,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗4降纤：24,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,5扩容：,(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）,(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）,25,缺血性脑卒中治疗-特异性治疗5扩容：25,缺血性脑卒中,治疗,-,特异性治疗,6,其他改善脑血循环药物：,(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的类新药，主要作用机制为改善缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流,(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个类新药，具有改善脑动脉循环的作用,在临床工作中，依据随机对照试验结果，个性化应用丁基苯酞和人尿激肽原酶（级推荐