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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写培训,2023年11月骨外科,主要内容,1.,病历管理条例规定,2.,病历书写常见问题,3.,骨科病历评比点评,一、病历治理条例规定,卫生部通告公告,1994年卫生部公布医疗机构治理条例实施细则,2023年卫生部公布病历书写根本标准试行、医疗机构病历治理规定、卫生部关于修订下发住院病案首页的通知,2023年卫生部公布病历书写根本标准、电子病历根本标准试行,注：目前我们使用的病历书写标准为山东省病历书写根本标准2023年版,卫生部通告公告,2023年8月1日起施行医疗机构临床用血治理方法(卫生部令第85号),2023年1月1日起施行医疗机构病历治理规定2023年版),注：门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。,2023年2月22日电子病历应用治理标准试行,中华人民共和国电子签名法,侵权责任法,病历书写根本标准,中医病历书写根本标准,电子病历根本标准试行,中医电子病历根本标准,枣庄市立医院病历评比质量评价标准100分,单项拒绝,1.涂改、伪造病历内容，仿照或代替他人签名，或拷贝导致的严峻错误。,2.未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。,3.缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。,4.无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。,单项拒绝,5.有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。,6.病情较重或手术难度较大的手术三级及以上手术无术前争论记录或手术者未参与争论。,7.无手术介入记录或未在24小时内完成或无手术者签字。,8.缺手术安全核查记录。,9.缺重大手术审批单或科主任签名。,单项拒绝,10.对确诊困难或疗效不准确的病例或危重病例未进展争论。,11.缺出院死亡记录或缺死亡病例争论记录或未在规定时间内完成。,12.缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。,13.确对诊断及治疗起准备作用的帮助检查报告单。,14.首页主要信息未填写。,单项拒绝,15.无麻醉记录。麻醉,16.缺手术清点记录。护理,17.缺病危病重患者护理记录。护理,甲、乙、丙级病历判定标准,标准,1,存在单项否决项的属,乙级,病历。,-,1,处单项否决扣,10,分,2,三个单项否决以及未按时完成入院记录属,丙级,病历。,3,90,分为,甲级,病历；,75-89,分为,乙级,病历；,8小时：入院时间10:00，首程记录时间21:00。,2、首次上级医师查房记录超时 48小时：,绝大多数不留意“时、分”。如：2023-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2023-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。,三首程及上级医师查房记录,单项拒绝：,1、首程超时8小时：入院时间10:00，首程记录时间21:00。,2、首次上级医师查房记录超时 48小时：,绝大多数不留意“时、分”。如：2023-11-1-9:00入院，首次上级医师查房记录时间2023-11-3-9:30，超时30分钟；个别手术科室病历超时24小时以上。,三首程及上级医师查房记录,其他问题：,1、首次病程记录：诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不充分；如：患者因“右上肢活动不灵5小时”入院，查体神经系统无阳性体征，脑MRI示“右侧额顶枕叶急性脑梗死”，诊断“急性脑梗死”依据缺乏。,鉴别诊断不标准；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进展鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。,诊疗准备过于笼统。如：完善相关检查。,三首程及上级医师查房记录,2、首次上级医师查房记录：内容不标准或拷贝首程内容，缺少上级医师个人分析内容。,3、日常上级医师查房记录：超时1周；,内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。,注：要求病危患者应每天一次、病重者23天一次、一般患者应每周12次；上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。,四日常病程记录,单向拒绝：肿瘤科有一份病历缺少20天病程记录,其他问题：,1、患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际状况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有屡次会诊。,2、重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无表达，相关诊断依据欠缺。如：医嘱更改抗生素未记录理由。,四日常病程记录,3、输血病程记录不标准。卫生部第85号医疗机构临床用血治理方法其次十条，输血申请治理制度有明确规定申请、审核权限要求，申请医师为主治以上，审核医师为上级医师，如24小时申请量大于800ml需科主任审核、如大于1600ml需报医务部审批；输血后必需标准书写输血病程记录，内容包括：输血缘由、输注种类、血型、数量，输注过程观看状况，有无输血不良反响等，并在病程中表达效果评价；,四日常病程记录,4、会诊病程记录：能准时完成，但内容不标准，有的未记录会诊缘由及诊断，处置状况记录过于简洁。,5、会诊记录单：个别科室会诊超时，日常会诊超过24小时；有的会诊意见过于简洁。会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见，会诊医师资质应留意。,6、有创操作记录：问题少。,四日常病程记录,7、转科记录及阶段小结：转科记录格式不标准，转入记录目前状况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记状况。,8、疑难、危重病例副高以上医师查房记录少。,9、日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情演化的分析记录。,10、非手术科室医生书写手术相关病历文书。,如：在内科住院病人未办理转科而到骨科行手术治疗，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合标准要求。,五围手术期病程记录,单项拒绝：,1、病情较重或手术难度较大的手术无术前争论记录三级及以上手术：多份三级及以上手术无术前争论。,2、手术记录无手术者签字：有份病历中手术者为上级医院医师，手术记录中术者签名为本院医师。,3、缺手术记录：手术记录当时未签名保存，未准时打印或者进展电子签名，被认定为单项拒绝。,五围手术期病程记录,其他问题：,1、术前争论时间晚于术前小结；缺少针对术中消逝意外状况应对措施及术后
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