甲状腺教学讲解课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,甲 状 腺,.,甲 状 腺.,1,三基,三严,基本,理论、基本,知,识、基本技能,严格要求、严谨,态度、严肃作风,什么是“三基三严”,三基三严基本理论、基本知识、基本技能严格要求、严谨态度、严肃,2,主要内容,甲状腺解剖,1,甲状腺生理功能,2,甲状腺素合成、分泌,和,调节,3,甲状腺指标检测的临床意义,4,TSH,抑制治疗,5,低,碘饮食,6,主要内容甲状腺解剖1甲状腺生理功能2 甲状腺素合成,3,甲状腺解剖特点,舌骨,甲状软骨,气管,锥状叶,固有被膜,外科被膜,悬韧带,甲状腺解剖特点 舌骨甲状软骨气管锥状叶固有被膜外科被膜悬,4,甲状腺解剖特点,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,颈外动脉,锁骨下动脉,甲状腺解剖特点甲状腺上动脉甲状腺下动脉颈外动脉锁骨下动脉,5,甲状腺解剖特点,感觉支：会厌、会厌谷、梨庄窝,及,声门裂以上,的喉的粘膜,损 伤：,饮水呛咳,运动支：支配,环甲肌,、使声带紧张,损 伤：使声带松弛，,音调降低,甲状腺解剖特点感觉支：会厌、会厌谷、梨庄窝运动支：支配环甲肌,6,甲状腺解剖,运动纤维支配除,环甲肌以外的所有喉肌,感觉纤维分布于,声门裂以下,的喉黏膜,甲状腺解剖运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌,7,甲状腺解剖,起自：环状软骨弓的外面。,行程：,前上：向上外侧，朝向甲状软骨的下界，,止于甲状软骨的下缘。,后下：向后方附着于甲状软骨的下缘。,运动：使环状软骨板斜向后倾斜，,使声带伸长拉紧并内收。,甲状腺解剖起自：环状软骨弓的外面。,8,甲状腺解剖,正常旁腺数目,=4,枚的占,80%,4,枚的占,14%,4,枚的约占,6%,甲状腺解剖正常旁腺数目=4枚的占80%,9,甲状腺激素生理功能,甲状腺激素几乎作用于所有的器官和组织，对生长、发育、代谢、生殖和组织分化等各种功能均有影响。,T3,是神经细胞分化、增殖、移行神经树突和突触、神经鞘膜等发育和生长的必须激素,之一,。,主要生理功能：,维持物质和能量的代谢,促进机体的生长和发育,胚胎晚期及产后早期,呆小症,儿童期缺乏,侏儒症,甲状腺激素生理功能甲状腺激素几乎作用于所有的器官和组织，对生,10,单层滤泡上皮细胞,空腔（含甲状腺球蛋白）,甲状腺滤泡上皮细胞,：,浓集体内的碘，合成甲状腺激素而发挥生理作用。,甲状腺滤泡旁细胞：,分泌降钙素。降钙素主要作用于骨髓，抑制骨吸收并使成骨细胞活性增加，使骨钙和磷向外释放减少，使血钙下降。,单层滤泡上皮细胞空腔（含甲状腺球蛋白）甲状腺滤泡上皮细胞：浓,11,TPO,I,2,TG,上的酪氨酸残基,MIT,DIT,T,3,T,4,滤泡腔胶质,下丘脑,TRH,腺垂体,TSH,甲状腺激素合成、,分泌过程及调节,I,-,碘泵,负反馈,甲状腺细胞,血液,中,I,-,血液,T,3,T,4,TG,+,合成原料：,碘,食物,TG,腺泡上皮细胞,TPO,丙硫氧嘧啶类,蛋白水解酶,TPOI2TG上的酪氨酸残基MITT3T4滤泡腔胶质下丘脑,12,一碘酪氨酸（MIT）、二碘酪氨酸(DIT),甲状腺球蛋白（TGB),PLASMA血浆,lumen滤泡腔,一碘酪氨酸（MIT）、二碘酪氨酸(DIT)甲状腺球蛋白,13,甲状腺激素的体内过程,储存,释放,在,蛋白水解酶,作用下，,TG,被水解，释放,T3,、,T4,入血。,释放,的,T4,量远远大于,T3,，所以,T4,的血清,浓度,比,T3,高,50-80,倍,但,游离的,T3,活性,比,T4,大,5,倍,。,运输,T3,、,T4,释放入血后，,99%,以上与胞质结合蛋白（,CBP,）：,甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）、甲状腺素结合前白蛋白、白蛋白,结合，结合型,T3,、,T4,均无生物学作用,。,约,0.04%,的,TT4,和,0.4%,的,TT3,呈,游离,状态，即,FT3,、,FT4,，在周围组织起生物学作用。,（,TT3,/,TT4,FT3,/,FT4,）,代谢,T3,、,T4,形成后,与,TG,结合，以胶质的形式储存在,甲状腺腺泡腔内,备用，,储存量大,可达,1-2,万,ug,，可供机体利用,50-120,天。,在一个,TG,分子上，,T4,与,T3,之比为,20:1,，受碘含量的调节：,当碘,时,DIT,T4,；当碘,时,MIT,T3,。,血浆中,T4,半衰期为,7,天,，,T3,半衰期仅为,1.5,天,。,脱,碘,是,T4,、,T3,降解的主要方式。循环中,T3,仅有,20%,由甲状腺产生，其余,80%,由,T4,在肝脏脱碘生成，为T,3,的主要来源。,肝、肾、垂体、骨骼肌,是甲状腺素降解的主要部位。,甲状腺激素的体内过程储存释放在蛋白水解酶作用下，TG被水解，,14,甲状腺激素分泌调节,甲状腺激素分泌调节,15,甲状腺功能测定指标,血清,总甲状腺素（,TT4,）,血清三,碘甲状腺原氨酸,（,TT3,）,游离甲状腺素（,FT4,）,游离三碘甲状腺原氨酸（,FT3,）,促甲状腺激素（,TSH,）,抗甲状腺球蛋白抗体,（,TgAb,）,抗甲状腺过氧化物酶抗体,（,TPOAb,）,降钙素（,CAL,）,甲状腺球蛋白（,Tg,）,甲状腺功能测定指标血清总甲状腺素（TT4）,16,血清甲状腺激素测定,TT4/TT3,：,T4,全部由甲状腺分泌来，,T3,约,10%-20%,由甲状腺直接分泌，,80%,由,T4,转化而来。升高,或降低多见于甲亢或甲减,。,TT3,变化与,TT4,变化常平行,。,但,甲亢,患者，,TT3,升高比,TT4,升高更早，对轻型甲亢、早期,甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更敏感；,在,甲减,的患者，常,TT4,降低的更明显，早期,TT3,水平可以正,常，所以,TT4,在甲减诊断中起关键作用。,因血清,FT3,/,FT4,的测定不受,TBG,变化的影响，比,TT3/TT4,的,测定有更好的,敏感性和特异性,，但因血清中含量甚微，所以测定结果的,稳定性不如,TT3/TT4,。,所以,TT3/TT4,仍然是判断甲状腺功能的主要指标。,血清甲状腺激素测定 TT4/TT3：T4全部由甲状腺分,17,甲状腺教学讲解课件,18,促甲状腺激素,（,TSH,）,TSH,测定的临床意义,（,0.27-4.2,uIU/mL,）,1,）,是诊断甲亢或甲减的首选指标,；,2,）,亚临床,甲状腺功能异常；,3,）监测原发性甲减替代治疗（,L-T4,）效果：,TSH,目标：,0.2-2.0mIU/L,，老年人应,0.5-3.0mIU/L,；,4,）,监测分化型甲状腺癌,L-T4,抑制治疗效果：,促甲状腺激素（TSH）TSH测定的临床意义（0.27-4.2,19,TgAb,是针对,Tg,不同抗原的多克隆抗体。,正常情况下，,Tg,以胶质形式存在于甲状腺滤泡腔内，尽管极少量的,Tg,进入外周血循环，但一般不会诱导产生自身抗体。但当甲状腺发生自身免疫性疾病导致滤泡破坏时，大量的,Tg,入血使机体产生,TgAb,。,不能认为是一种肿瘤标志物，与肿瘤无关，对甲状腺无损伤作用，只是提示免疫系统的活性。,TgAb,测定的临床意义：,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,（同,TPO-Ab,）；,DTC:,作为血清,Tg,测定的辅助检查,，判定,Tg,检测结果的可靠性（其可导致,Tg,降低或无法测出）。,高达,23%-30%,的,DTC,患者首诊时发现,TgAb,阳性。,抗,甲状腺球蛋白,抗体,（,TgAb,）,TgAb是针对Tg不同抗原的多克隆抗体。正常情况下，Tg,20,TPO-Ab,是甲状腺激素合成过程中的关键酶，是甲状腺微粒体抗体（,TMAb,或,Anti-TM,）的主要成分。能通过激活补体、抗体依赖细胞街道的细胞毒作用和致敏,T,细胞杀伤作用从而,引起甲状腺滤泡损伤，导致甲状腺功能减退,。,TPO-Ab,测定,的临床,意义：,主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病,(,是检测自身免疫性疾病最敏感的方法,),：,如自身免疫性甲状腺炎,（,AIT,）；,尤其桥本甲状腺炎中最早出现、升高更明显；,健康人群,TPO-Ab,阳性,率约为,5%27,%,。,抗,甲状腺过氧化物酶抗体,（,TPO-Ab,）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）,21,降钙素,（,CAL,）,。,降钙素,主要由,甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞）,分泌，,其次为胸腺。,降钙素主要作用为降低血钙，主要靶器官为骨组织,。,降钙素,和甲状旁腺素共同调节钙磷代谢,。,测定降钙素的临床意义：,主要用作甲状腺髓样癌,(MTC),的肿瘤标志物，诊断,MTC,及进行,MTC,术后随访监测；,其他：产生降钙素的异位肿瘤（小细胞肺癌等）、甲亢、急慢性肾衰、肢端肥大症、恶性贫血、高钙血症等。,降钙素（CAL）。降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C,22,甲状腺球蛋白,（,Tg,）,Tg,是甲状腺滤泡上皮分泌的一种大分子糖蛋白，储存在滤泡腔中，因其分子量大，一般不会被主动地释放入到血液当中，但总会有部分,Tg,“漏出”到血液中，所以在血液中也能测到,Tg,。,监测,Tg,的临床意义：,主要作为,DTC,复发的肿瘤标志物,许多甲状腺良性疾病：如甲状腺炎活动期,Tg,水平升高，,甲状腺球蛋白（Tg）Tg是甲状腺滤泡上皮分泌的一种大分,23,甲状腺球蛋白,（,Tg,）,但,Tg,水平也,受到多种因素的影响：,1,）抗,甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）,:,在甲状腺癌患者，可能是人体组织和甲状腺癌细胞斗争后产生的，所以能和,Tg,相互影响。所以该抗体对,Tg,的测量有干扰，使,Tg,失去提示癌细胞残留的作用，目前尚没有能排除其干扰的办法。,患者,TgAb,会在甲状腺癌治疗后逐渐消失（需,数月甚至数年,），,当,TgAb,消失后，,Tg,就可以重新用作肿瘤标志物,。,患者抗体一直不消失,曾患有桥本氏病或有残留癌细胞,。,患者抗体消失后又重复出现,提示肿瘤复发,。,甲状腺球蛋白（Tg）但Tg水平也受到多种因素的影响：,24,2,）,TSH,水平,由于甲状腺组织（包括正常细胞或癌细胞）释放,Tg,需要靠,TSH,来刺激，所以患者如果服用,甲状腺素（如优甲乐），抑制了,TSH,的,水平，,Tg,有可能测不到或很低。,所以,TSH,很低时，,即使,Tg,测不到,不能完全排除复发可能。,如果,TSH,升高后，,Tg,仍然很,低或测不到,，,可作为没有癌组织残留,的有力的,证据,可以排除复发的可能性。,基于这个原理，有的人希望在,TSH,升高的状态下检测,Tg,。如果在,TSH,升高前、后都在血中测不到或仅测到很低水平的,TG,则表示甲状腺癌已经被治愈。,2）TSH水平,25,3,）残留甲状腺组织大小：,放射碘清甲处理之前，血,Tg,既可能来自甲状腺癌细胞，也可能来自手术无法切除干净的残留正常甲状腺组织。,所以,在,甲状腺全切除,+,放射碘清甲处理,之后，血,Tg,才可被用作衡量甲状腺癌残留或复发的标志物。,3）残留甲状腺组织大小：放射碘清甲处理之前，血Tg既可能来自,26,甲状腺癌,治疗方,法,甲状腺癌,放射性碘,TSH,抑制,手 术,甲状腺癌治疗方法甲状腺癌放射性碘TSH抑制手 术,27,TSH,抑制治疗,TSH,抑制治疗,口服甲状腺激素（左甲状腺素,L-T4,）,作用,维持身体代谢平衡,能,抑制垂体合成,刺激甲状腺癌生长的物质,TSH,。,剂量,需考虑,年龄,、,体重,（无脂体重）等因素。,日剂量：,1.6-1.7ug/kg,（,60kg,约,=2,片优甲乐）。,起始剂量（因人而异）：,年轻健康成人,可,直接给足量，不必小剂量,开始；,无,CHD,、,Y,50,岁者,可,50ug/d,；,有,CHD,者,12.5-25ug/d,；,用,T4,后需严密,监测,运动或,休息期间,是,否,有,心绞痛,，,尤其,曾,有长期甲,减患者,TSH抑制治疗TSH抑制治疗口服甲状腺激素（左甲状腺素 L,28,TSH,抑制治疗,剂量调整和随访（,个体化,）：,。,饭前,30-60min,晨起服用；,初始,用药后、调整剂量后或更换,T