医学--胸痛cbl教师版：课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊断学 CBL教学,胸 痛,周,毅教授,CBL,教学,讨论程序,阅读病例,疾病诊断,问题讨论,小组拓展,病 例,张,先生，男性，今年,43,岁。反复,胸痛,半年,，,近,两周发作频率明显增多且发作时间延长。,张,先生起初并不在意，因为发作间期他自我感觉一切正常。但最近电视中多次报道名人猝死家中，他的家人很担心。因此他趁公休来到医院,内科,门诊就诊。,病 例,既往体健。,吸烟史,20,余年,，,每天一包左右。,其兄弟姐妹均有高脂血症,。一月前驾驶员常规体检发现血脂升高,（,胆固醇,10.4mmol/L,），,其他检查均正常。他初次胸痛出现在,半年前一次饱餐后。当时室外较为寒冷，他刚走出饭店,突然,感到胸痛。,既往体健。吸烟史20余年，每天一包左右。其兄弟姐妹均有,疼痛,位于,胸,骨中,左下,段,，,范围巴掌大小,，当时感觉象,胸部被大石头压住,，,无法继续行走，,原地站立,休息,3,5,分钟后疼痛才逐步消失,。由于之后数月未再有类似情况，故没有进一步诊治,。,疼痛位于胸骨中左下段，范围巴掌大小，当时感觉象胸部被大石,两周前王先生,连日,劳累后,凌晨睡眠中,突然再次感到胸痛,，,较之半年前程度加剧,，微微出汗稍感气促,。,疼痛持续十余分钟仍不见好转,，,含服麝香保心丸后,约2,分钟,，休息后,胸痛才逐步缓解,。最近一周在工作期间也有两次类似发作,，,但程度较轻,，,未用药休息十分钟左右好转。,两周前王先生连日劳累后凌晨睡眠中突然再次感到胸痛，较之半,体格检查：,身高：,170cm,，,重：,8,5,Kg,，,腹围,98cm,。,心率,82,次,/,分，血压,135,/8,5,mmHg,，体温正常,。,全身皮肤,未见,破损,、,瘀斑、瘀点,。全身浅表淋巴结未及肿大。,口唇无发绀。,胸骨部位无皮肤红肿或局部压痛。,两肺呼吸音清对称,，未闻及,干湿罗音。心前区无异常隆起凹陷，心率,82,次,/,分，律齐，未闻及心脏杂音和额外心音。腹部体检正常。四肢脊柱正常。,体格检查：,问题,1.,请对张先生的疾病做出诊断并列出诊断依据。,2.,胸痛的病因，临床特点及鉴别？,3.,该做哪些检查来帮助你明确诊断？,4.,该病如何进一步治疗？,问题,讨 论,1.初步诊断：,冠心病，心绞痛,诊断依据：,血脂升高,（,胆固醇,10.4mmol/L,）,总胆固醇低于5.20正常，高于5.72异常,兄弟姐妹均有高脂血症,(,家族性,),疼痛,位于胸,骨中,左下,段,，范围巴掌大小,休息,3,5,分钟后疼痛逐步消失,含服麝香保心丸,及休息后,胸痛逐步缓解,吸烟史,20,余年,讨 论,冠心病定义,:,指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠冕心病,(CHD),也称缺血性心脏病。,典型心绞痛发作：,是突然发生的位于,胸骨,体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分,心前区,，,可放射至左肩、左上肢前内侧，达,无名指,和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。,疼痛历时,1,5,分钟，很少超过,15,分钟；,休息或含有,硝酸甘油片,，在,1,2,分钟内（很少超过,5,分钟）消失。,常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生,贫血,、,心动过速,或休克亦可诱发。,典型心绞痛发作：,2.,胸痛的病因，临床特点及鉴别？,（,1,）,胸壁疾病,（,2,）呼吸系统疾病,（,3,）心血管疾病,（,4,）,纵隔疾病,（,5,）,其他疾病,2.胸痛的病因，临床特点及鉴别？,（,1,）胸壁疾病,红、肿、热、压痛，疼痛表现多样,皮肤及软组织的炎症,急性皮炎,（1）胸壁疾病,带状疱疹,疼痛特点,疼痛固定，局部压痛,阵发性烧灼及刀割样疼痛,咳嗽或身体动作可引起发作,带状疱疹疼痛特点,肋间神经炎,肋骨骨折,多发性骨髓瘤,肋间神经炎,急性白血病,胸骨下部，相当于第四、第五肋间的胸骨部。,原因：,骨髓腔内白血病细胞大量增殖，引起骨髓腔容积压力增高，以及白血病细胞浸润骨膜刺激感觉神经而引起。,胸骨板很薄，此部的皮肤也很薄，骨膜感觉神经也较丰富，对触压很敏感，产生明显的压痛。,急性白血病,(2),呼吸系统疾病,肺癌胸痛特点,大约半数以上的患者都会出现的胸痛症状,肺癌肿块位于胸膜附近时：,钝痛,肋骨、脊柱受侵犯：,持续性胸痛及定点压痛,肺癌肿块,压迫肋间神经,：,胸痛,纵隔淋巴结,受肺癌侵犯：,胸骨后深部疼痛,痰中带血：,不固定间歇性的胸痛,(2)呼吸系统疾病,自发性气胸,自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛,自发性气胸,胸膜炎,胸膜肿瘤,其共同特点为：,多伴咳嗽或咳痰；,咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；,胸壁局部无压痛；,常伴有原发疾病之症征，,X,线检查可发现病变。,胸膜炎,(3),心血管疾病,冠心病（心绞痛、心肌梗死）,(3)心血管疾病,心肌梗死胸痛特点：,清晨发生，疼痛部位和性质与心绞痛相同。,程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,心肌梗死胸痛特点：,心脏瓣膜病（,二尖瓣或主动脉瓣狭窄,）,心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄）,肺栓塞,肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。,胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）,主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。,心脏神经官能症,急性心包炎,肺栓塞,(4),纵隔疾病,食管肿瘤,纵隔肿瘤,食管、纵隔病变疼痛常位于,胸骨后，进食吞咽可加重。,(4)纵隔疾病,食管裂孔疝,疼痛特点,表现胸骨后或剑突下烧灼感,疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处,食管裂孔疝疼痛特点,(5),其他疾病,肝脓肿,脾梗死,胆道疾病,(5)其他疾病,痛风,过度通气综合症,膈下脓肿,痛风,3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？,胸部,X线摄片,常规心电图,运动负荷心电图：是临床确诊冠心病最常用的无创性辅助检查手段,心脏动态超声心动图,血液检查：血常规，血脂，血糖，心肌酶学检查。,3.该做哪些检查来帮助你明确诊断？,4.该病如何进一步治疗？,冠心病的治疗包括：,生活习惯改变：,戒烟低脂饮食，适当体育锻炼；,4.该病如何进一步治疗？,药物治疗：,抗血栓：血小板解聚、抗凝,减轻心肌氧耗：,受体阻滞剂,美托洛尔、阿替洛尔及艾可洛尔等,扩冠：硝酸酯类,调脂稳定斑块：他汀类降脂药,药物治疗：,血管再建治疗：,内科介入治疗：,血管内球囊扩张成形术,支架植入,外科冠脉搭桥手术,血管再建治疗：,知识拓展,两,周后,，张,先生再次来到心内科门诊复诊。他告诉医生最近,两,周没有胸痛发作，但是自从用药以来就出现了头痛,，,开始两三天较为严重,，,最近两天有所减轻,，,他想知道这是为什么,，,是否是药物引起的副作用。,知识拓展,5.,请问张先生是何种药物引起副作用？如何看待治疗中药物副作用,？,硝酸酯类药常见副反应,头痛：轻微副反应,可耐受：继续用药,如果不能缓解或对病人日常生活产生影响，考虑停用此类药物,。,5.请问张先生是何种药物引起副作用？如何看待治疗中药物副作,两个月后,张,先生再次复诊。在此期间他一直很好，胸痛未再发作。复查：,血脂总胆固醇,6.2mmo/L,:,高,低密度脂蛋白,3.2mmol/L,:,高,甘油三脂和高密度脂蛋白正常。,其后半年,张,先生再次复查血脂均降至正常，而且未有胸痛再发，故他自行停止了所有的用药。,两个月后张先生再次复诊。在此期间他一直很好，胸痛未再,总胆固醇(Ch),合适水平5.2mmol/L,边缘水平,5.23-5.69mmol/L,升高,5.72mmol/L,低密度脂蛋白,(LDL),合适水平,3.12mmol/L,边缘水平,3.15-3.16mmol/L,升高,3.64mmol/L,总胆固醇(Ch),高密度脂蛋白,(HDL),正常：1.03-2.07mmol/L,合适水平,1.04mmol/L,减低,0.91,mmol/L,甘油三脂,(TAG),0.56-1.70mmol/L,高密度脂蛋白(HDL),一年后,张,先生,突发,剧烈胸痛,，,冷汗淋漓,。他想起了以前心内科医生的叮嘱，立即至,医院,急诊就治。急诊医生通过心电图和血液检查，确诊他为,急性前壁心梗,。,当即给予吸氧、心电血压监护，开放静脉通路，静滴硝酸甘油，静注5mg吗啡止痛等急救措施。同时,与心内科医生取得联系,。,一年后,张先生突发剧烈胸痛，冷汗淋漓。他想起了以前心内,心内科医生为张先生进行,急诊冠脉造影和冠脉内支架植入术,。,术后,张,先生,胸痛缓解，随即,转入心内科监护病进一步治疗和观察。,2,周后,张,先生的各项指标基本恢复正常出院。,出院前,张,先生表示对于自行停药后悔莫及，今后一定会定时来心内科随访,。,心内科医生为张先生进行急诊冠脉造影和冠脉内支架植入术。术后,问题讨论,6.,动脉粥样硬化演变为冠心病发生发展的过程？,冠心病,的,三个主要危险因素,（高胆固醇血症、高血压和吸烟）中，只有,高胆固醇血症,才是唯一必要的先决条件,。,引起动脉硬化的原因中最重要的是,高血压、高血脂症、抽烟三大危险因子,。其他诸如肥胖、糖尿病、运动不足、紧张状态、高龄、,家族,病史、脾气暴躁等都会引起动脉硬化。,问题讨论,泡沫,细胞,脂质,条纹,斑块前期,动脉粥样化,纤维,斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从,30,岁开始,从,40,岁开始,动脉粥样硬化的发展进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原,栓塞,出血,内皮功能不全,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,泡沫脂质斑块前期动脉粥样化纤维复合病变破裂 从十几岁开始,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,*,ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪,7.,冠心病共分哪几种类型？心绞痛与心肌梗死的特点有哪些不同？,隐匿型,冠心病：,无症状,心电图：,表现为,ST,段压低,T,波,:,低平,倒置,心绞痛型,发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺血引起,7.冠心病共分哪几种类型？心绞痛与心肌梗死的特点有哪些不同,心肌梗死型,冠脉闭塞心肌急性缺血坏死,缺血性心肌病,型,表现为心脏扩大,心衰和,心律失常,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引,.,临床与扩张型心肌病相似。,猝死型,心肌缺血致心电紊乱,引起严重发生心脏骤停而猝然死亡。,心肌梗死型,心绞痛的疼痛特点,（年龄）多见于老年人,（部位）多位于心前区,（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感,（诱因）发作与体力劳动和情绪有关,（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解,（时间）发作时间不超过,30,分钟,心绞痛的疼痛特点,心肌梗死的疼痛特点,部位与心绞痛相仿,剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状,疼痛剧烈，持续时间超过半小时，长达数小时,含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗。,心肌梗死的疼痛特点,8慢性疾病长期治疗、随访的必要性及其对患者预后的影响？,冠心病是临床常见的心脏疾病。,早期诊断和合理规范的长期治疗、随访直接影响患者的预后。,冠心病是一种多因素致病的慢性疾病，很多致病因素无法完全去除，甚至有些致病因素可能还不为人知，所以长期随访显得尤为重要,。,8慢性疾病长期治疗、随访的必要性及其对患者预后的影响？,9什么是冠心病家族史？如何看待冠心病的遗传性问题？,遗传因素确实是冠心病的主要危险因素之,冠心病家族是指家族中有男性直系亲属45岁前，女性直系亲属55岁前确诊为冠心病。,冠心病虽不像其他遗传病那样具有显而易见的遗传性，但它却有,明显的遗