创伤性休克的急救护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创,伤,性,休,克,的,个案,护,理,滕州市中心人民医院,I c u,The emergency nursing of traumatic shock,创 伤 性 休 克 的 个案 护 理滕州市中心人民医院Th,1,相关病情介绍,护理诊断,护理措施,相关病情介绍,2,病情介绍,21床，刘文国 男 45岁,因“高处坠落伤2小时”入院，既往无病史及遗传病，因一般情况差，神志模糊，需密切观察病情经会诊后于16：50收入ICU,病情介绍21床，刘文国 男 45岁,3,入院症状,神志模糊，痛苦面容，全身皮肤擦伤，头皮裂伤已缝合，被动体位，查体不配合，颈部可触及皮下气肿，右侧腹部有约12*12cm皮下气肿,无过敏及家族遗传病史,入院症状神志模糊，痛苦面容，全身皮肤擦伤，头皮裂伤已缝合，被,4,体格检查,T 36.7 P 74次/分 BP 112/74 mmHg,瞳孔3/3 光感迟钝，等大等圆，发育正常，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，午明显反常呼吸，双肺罗音，腹形平坦，腹壁柔软，腹内未触及肿块，脑膜刺激征阴性。,体格检查T 36.7 P 74次/分 BP 112/74,5,辅助检查,2014-10-09,胸部,CT,双肺挫伤、多发肋骨骨折、双侧气胸、双侧胸腔积液，双侧皮下气肿,2014-10-09,头部,CT,蛛网膜下腔出血、头皮血肿,辅助检查2014-10-09 胸部CT 双肺挫伤、多发肋,6,实验室检查,实验室检查,7,初步诊断,双肺挫伤,双侧气胸,双侧胸腔积液,双侧皮下气肿,头皮裂伤,头皮血肿,全身多处皮肤擦伤,初步诊断双肺挫伤,8,休克护理诊断与护理问题,1,、,体液不足,与,失血,、失液、体液分布异常有关。,2,、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。,3,、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。,4,、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的,意识障碍,有关。,5,、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。,6,、潜在并发症 多器官系统衰竭,休克护理诊断与护理问题1、体液不足 与失血、失液、体,9,护理措施,处理原则：包扎止血固定,补液,原则:先晶体后胶体先慢后快,抢救原则：先保命保肢体保功能,护理措施处理原则：包扎止血固定,10,急救护理,Emergency nursing,一、卧位,置病人于,平卧位,或,中凹卧位,。,中凹卧位：,抬高头胸部,有利于气道通畅,改善缺氧症状,抬高下肢,有利于下肢静脉,血,回流,增加,回心血量，,实施,:,抬高头胸部约,10-20,抬高下肢约,20-30.,二、呼吸道管理,清除口鼻腔血块儿、分泌物，必要时给予吸痰或安置口咽通气道。严重呼吸困难者立即给予气管切开或插管并呼吸机辅助呼吸。,急救护理 Emergency nursing 一、卧位,11,急救护理,三、供氧,尽可能的给由于高流量吸氧，缓解组织缺氧症状，一般吸入浓度在,40%-50%,左右，超过,35%,即为高浓度氧。,急救护理三、供氧,12,急救护理,Emergency nursing,四、迅速扩张血容量,迅速建立,2,条,3,条静脉通道，使用,16G18G,静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液，无法建立浅静脉通道时应及时考虑建立,中心静脉穿刺术,或,静脉切开术,。,创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成,废用性输血,（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。,早期输液速度可达,2000ml/h3000ml/h,，以维持有效循环。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比,2131,。最好在,CVP,监测下进行，可有效防止急性肺水肿。,急救护理 Emergency nursing四、迅速扩张血,13,急救护理,Emergency nursing,五、采集血标本,1.,用于各种生化检查。,2.,配血备血。,各种颜色的采血管用途：,红色：配血管,绿色：术前病原学九项,黑色：血沉,黄色：肝功能,紫色：血常规,急救护理 Emergency nursing五、采集血标本,14,急救护理,Emergency nursing,六、密切观察生命体征变化,1.,血压监测,危重病人每,5-10min,测量一次，血压稳定后改为,15-30min,测量一次，并且注意记录。,2.,脉搏和心率,注意观察脉搏的快慢、强弱，同时注意观察心率的 变化，以便了解休克的归转并作出判断。,3.,呼吸的观察,大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。,急救护理 Emergency nursing,15,急救护理,Emergency nursing,九：体温：,低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治予以重视。临床实践证实短时间内输入,大量低温液体,，影响体温、血压回升。对体温不升者常规复温法多为加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等。,1.,注意给病人保暖，保持室内温度在,24-28,摄氏度之间。,2.,大量快速输液时应使用输液恒温加热器或将液体放入,70-80,温水中，静置,2min4min,，液体温度即可达到,3542,。,急救护理 Emergency nursing 九：,16,急救护理,Emergency nursing,十、药物应用,患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在,12.0kPa/8.0kPa,时停用。,1,千帕,=7.5006168270417,毫米汞柱,急救护理 Emergency nursing十、药物应,17,休克（,shock,）,名词解释：,由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。,休克（shock）名词解释：,18,休克（,shock,）,本质：氧供给不足和需求增加,临床表现：,其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发组、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。,休克（shock）本质：氧供给不足和需求增加,19,创伤性休克（,traumatic shock,）,病因机理,失血,神经内分泌功能,紊乱,细菌毒素作用,组织破坏,创伤性休克（traumatic shock）病因机理失血,20,失血（,Lose blood,）,人体的血液占体重的,8%,左右，一个体重,60,公斤的人,其血量约为,4200,毫升,4800,毫升。,估算公式：总血容量公斤体总,0.8,突然失血量不超过总血量的,1/4,（约,1000,1250ml,）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围。,如失血达到总血量的,1,3,（约,1500ml,）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。,失血（Lose blood）人体的血液占体重的8%左右，一个,21,失血（,Lose blood,）,失血的评估：,1,、可视的出血量,2,、通过血压测量,3,、辅料、衣物被血液浸湿程度。,举例：,两处大骨折，失血量可达总血量的,20,40,。,成人股骨干一处骨折可失血,500,1500ml,。,肱骨或胫骨骨折出血量均约,400ml,，,严重骨盆骨折失血量可达,2500,4000ml,。,失血（Lose blood）失血的评估：,22,神经内分泌功能紊乱,Neuroendocrine function disorder,严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。,神经内分泌功能紊乱Neuroendocrine funct,23,组织破坏,Tissue destruction,严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克。,组织破坏Tissue destruction,24,细菌毒素作用,Bacterial toxin,创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。,细菌毒素作用Bacterial toxin,25,临床表现,Clinical manifestation,1.,意识神志与表情：,休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。,2.,皮肤：,面色苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常,.,。,3.,脉搏：,虚细而数，按压稍重则消失，脉率为,100,120,次分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。,4.,血压：,一般来说，若血压下降超过基础血压的,30,，而脉压差又低于,4,千帕,(kPa)=30.0024673,毫米汞柱，则应考虑休克。,临床表现Clinical manifestation1.意,26,临床表现,Clinical manifestation,5.,中心静脉压：,正常值是,0.588,1.176kPa,，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。,6.,呼吸：,常有呼吸困难和发绀发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难,7.,尿量：,若每小时尿量少于,25ml,，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。,8.,甲皱微循环：,显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。,临床表现Clinical manifestation5.中,27,急救护理,Emergency nursing,七、病人意识和表情,定时观察病人的意识恢复情况，以便于了解休克的转归。,八、皮肤颜色及肢体动脉搏动,1.,观察皮肤颜色和温度，如：口唇发绀、皮肤有散在出血点、花纹样改变等，四肢是否湿冷。,2.,检查肢体动脉是否有搏动，如：腘动脉、桡动脉、肱动脉，股动脉、胫前动脉、足背动脉、胫后动脉等。帮助了解血管损伤情况。,急救护理 Emergency nursing 七、病人意,28,心 理 护 理,Psychological nursing care,急诊心理护理一直是急诊护理中的薄弱环节，各大医院均存在急诊心理护理缺失的情况。,讨论,如何对急诊患者进行心理护理？,急诊工作中的沟通技巧有哪些？,心 理 护 理Psychological nursing,29,业务学习结束！谢谢大家欣赏！,业务学习结束！谢谢大家欣赏！,30,主 要 内 容,护理查房分类及特点,护理查房方法,护理查房规范与流程,护理查房质量的评价,护理查房的方法与流程,主 要 内 容护理