ACEI在心力衰竭中的临床应用和特点ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACEI,在心力衰竭中的临床应用与特点,ACEI在心力衰竭中的临床应用与特点,ACEI治疗心衰的主要机制,ACEI在心衰中的临床应用,讨论内容,ACEI治疗心衰的主要机制讨论内容,心衰时神经激素的激活,心脏损害,神经激素激活,AngII，Aldo,NE,ANP，BNP,RAAS,SNS,NP,疾病进展,AngII：血管紧张素II,Aldo：醛固酮,NE：去甲肾上腺素,ANP：心钠素,RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统,SNS：交感神经系统,NP：利尿钠肽,BNP：脑钠素,祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.,心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，Aldo,心力衰竭中神经激素激活的生物学效应,血管紧张素II,去甲肾上腺素,内皮素-1,肿瘤坏死因子,心肌细胞凋亡,+,+,+,+,心肌细胞坏死,+,+,+,+,心肌细胞肥大,+,+,+,+,致命基因程序激活,+,+,+,+,细胞外基质改变,+,+,+,+,-肾上腺素受体失偶联,-,+,-,+,+=是,-=否,Mann DL,et al.Annu Rev Med.2002;53:59-74.,心力衰竭中神经激素激活的生物学效应血管紧张素II去甲肾上腺素,ACEI在心力衰竭中的临床应用和特点ppt课件,Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,内皮功能紊乱和微血管疾病,终末期微血管和心脏疾病,神经激素激活,死亡,冠状动脉疾病,心力衰竭,左室重构,心肌梗死,动脉粥样硬化和左室肥厚,危险因素,高脂血症,高血压,糖尿病,吸烟,肥胖,胰岛素抵抗,神经激素在心血管事件链中的作用,Dzau V,Braunwald E.Am Heart,ACEI作用机制,近20年已确立了ACE抑制剂在慢性收缩性心力衰竭治疗的重要地位，该类药物的主要作用机制：（1）抑制RAS。（2）作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。,ACEI作用机制近20年已确立了ACE抑制剂在慢性收缩性心力,纤溶酶原激活物抑制剂-1,内皮细胞衍生收缩因子,内皮素,ACE抑制：重要的双通道途径,激肽原,血管紧张素原,激肽释放酶,肾素,缓激肽,血管紧张素I,ACE抑制,失活肽,血管紧张素II,血管内皮细胞,ACE抑制,ACE,Brown NJ,et al.Circulation.1998;97:1411-1420.,Kang PM,et al.Am Heart J.1994;127;1388-1401.,组织型纤溶酶原激活物,内皮细胞衍生舒张因子/NO,前列环素,纤溶酶原激活物抑制剂-1 ACE抑制：重要的双通道途径激肽原,ACE抑制剂对心衰的有利作用，缓激肽的加强可能和A作用的抑制同样重要,很多（并非全部）实验性心衰模型，ACE抑制剂对心脏重塑和存活率的有利作用，未能在应用AII受体拮抗剂时见到。,如果同时给予激肽拮抗剂，此种ACE抑制剂的有利作用即被对消。,临床上，应用ACE抑制剂长期治疗时，虽不能使AII持续降低，但仍能产生长期效益。,ACE抑制剂的效益可被同时服用阿司匹林所减弱，后者能阻断激肽介导的前列腺素合成。,摘自心脏病学实践2001,ACE抑制剂对心衰的有利作用，缓激肽的加强可能和A作用的抑,缓激肽与ACE抑制,30,20,10,0,桡动脉直径的变化（）,对照,Icatibant*,喹那普利,*缓激肽,2,受体阻滞剂,喹那普利Icatibant,P,0.01,P,0.01,P,0.01,Hornig B,et al.Circulation.1997;95:1115-1118.,缓激肽与ACE抑制30桡动脉直径的变化（）对照Icatib,ACEI的循证医学研究,ACEI的临床应用指南,选择ACEI药物的原则,ACEI在心衰中的临床应用,ACEI的循证医学研究ACEI在心衰中的临床应用,介绍,以下药物治疗是建立在医师已对心衰进行诊断，并对具有液体潴留的患者已经给予利尿剂治疗的基础上,本讲座依据2002年1月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发表的慢性收缩性心力衰竭治疗建议,介绍以下药物治疗是建立在医师已对心衰进行诊断，并对具有液体潴,ACE抑制剂循证医学奠定了其作为心衰治疗的基石和首选药物的地位,CONSENSUS I,SOLVD-,治疗研究（,SOLVD-,T）,以及对小型试验的荟萃研究均显示，,ACE,抑制剂降低死亡率和住院率，对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并,改善患者,NYHA,分级和生活质量,ATLAS,试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。,SAVE,AIRE,和,TRACE,显示,ACE,抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率,亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。,ACE抑制剂循证医学奠定了其作为心衰治疗的基石和首选药物,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验,试验名称,受试对象,结果,CONSENSUSI,慢性心衰IV级,病死率降低40%,SOLVD-T,慢性心衰II-III级；EF35%,病死率降低16%,V-HeFT II,慢性心衰II-III级,病死率降低28%,SAVE,无症状心肌梗塞后；EF40%,病死率降低19%,SOLVD-P,无症状/；,EF35%,慢性心衰进展降低37%,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验试验名称受试对象结果CO,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,危险度降低（）,心衰死亡率或住院率,总死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0,.001,35%,0,.001,23%,0,.001,31%,0,.04,20%,Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析0危险度降低（）心衰,ACE抑制剂循证医学证据,ACE抑制剂循证医学证据,Asymptomatic Patients with EF40%,Survival and Ventricular Enlargement Trial(SAVE),Asymptomatic Patients with EF225.2mol/L(3mg/dl),（3）高血钾症（5.5mmol/L）,（4）低血压（收缩压90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,禁忌症和须慎用ACEI的情况对ACE抑制剂曾有致命性不良反应,对不良反应的处理：,1低血压：（1）密切观察下，坚持以极小剂量起始。（2）先停用利尿剂12天以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性低血压，重复给予同样剂量时不一定也会出现症状，只要没有明显的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或放宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合接受ACE抑制剂长期治疗。2.肾功能恶化：减少利尿剂剂量，通常会改善肾功能，不需要停用ACE抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量，权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗为宜。服药后1周应检查肾功能，尔后继续监测，如血清肌酐增高大于225.2 molL（3 mgdl），应停用ACE抑制剂。,对不良反应的处理：1低血压：（1）密切观察下，坚持以极小剂,对不良反应的处理,3.高血钾：ACE抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失，心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾大于5.5 mmolL，应停用ACE抑制剂。4.咳嗽：ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的若干个月内，要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACE抑制剂是引起咳嗽的原因。对咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励其继续用ACE抑制剂。如持续咳嗽，影响正常生活，可考虑停用，并改用Ang受体拮抗剂。5血管性水肿：血管性水肿较为罕见（西拉普利拉,雷米普利拉,培哚普利拉,依那普利拉,卡托普利,放射性配子置换曲线,100,80,60,40,20,0,10,-12,10,-11,10,-10,10,-9,10,-8,10,-7,10,-6,ACE抑制剂浓度(mol/l),配子与ACE的最大结合率,（）,注：将6种ACEI分别与已经和ACE结合的放射性配子竞争置换，所测得的放射性配子与ACE的结合率越低表明被某种ACEI置换出的配子越多，即此种ACEI与酶的结合率越高,各种ACEI的组织亲和力不同,贝那普利拉放射性配子置换曲线10010-12,喹那普利,贝那普利,雷米普利,培哚普利,赖诺普利,依那普利,福辛普利,卡托普利,高,低,Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高,其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高,巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,临床上应选择高组织亲和力的ACEI,喹那普利高低Dzau VJ.et al.Am J Car,贝那普利治疗充血性心力衰竭,明显改善运动耐量时间,16名充血性心衰病人经贝那普利 1-20mg/,日治疗，在第0周（基线值），4周，8周，12周时的运动耐量时间。,494,558,593,604,400,500,600,周,0,4,8,12,*,*,*,运动耐量时间（秒）,*与基线值比较，,p0.05,Ribner,H.,al.Eru.Heart J.,9,Suppl.,1,Abstr.1851,334(1988),贝那普利治疗充血性心力衰竭 16名充血性心衰病人经贝那普利,113名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利,或卡托普利治疗12周,观察改善运动耐量情况。采用平板试验测量运动耐量时间。,0,20,40,60,80,100,120,140,160,4,周,8,周,12,周,贝那普利 2-20mg,od,卡托普利 6.25-50mg,tid,贝那普利治疗充血性心力衰竭,改善运动耐量时间略优于卡托普利,Taylor,S.,et al.J.,Cardiol,.,19(I),(Suppl).),1-444(1990),(秒),113名慢性充血性心力衰竭病人，随机双盲接受贝那普利或卡托,贝那普利治疗充血性心力衰竭,患者症状和体征明显改善,0,10,20,30,40,50,60,洛汀新 n=114,安慰剂 n=58,*p0.05,*p0.01,*p0.001,%患者,*,*,*,*,Colfer,H.T.,et al.Amer.J.cardio.,70,354-358(1992),治疗第8周时，改善充血性心衰症状、体征和NYHA,分级的病人百分数。,好转,0,10,20,30,疲乏,罗音,水肿,劳力性呼吸困难,NYHA,分级,恶化,*,*,*,*,贝那普利治疗充血性心力衰竭0102030405060洛汀新,贝那普利对心衰患者的疗效优于利尿剂,0,5,10,15,20,1,2,3,4,0,5,10,15,20,25,30,1,2,3,4,NYHA（纽约心脏协会）心功能分级,患者数,(a),29例NYHA II级、症状性中度心衰患者分别给予洛汀新,20mg/,日及双克50mg/日维持剂量进行双盲交叉试验,J.E.Nordrehaug,al.Journal of Internal Medicine 1992;231:589-594,(b),贝那普利 n=17,双氢克脲噻 n=11,P=0.0004,贝那普利对心衰患者的疗效优于利尿剂0510152012340,总结,ACE,抑制剂目前已确定