重症肌无力1解析课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肌无力,myasthenia gravis,；,MG,重症肌无力 myasthenia gravis；MG,神经,-,肌肉接头处,(Neuromuscular junction),定位,发生传递障碍的,(transmission disfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(Autoimmune disease),定性,概 述,神经肌肉接头,突触前膜,突触间隙,突触后膜,神经-肌肉接头处概 述神经肌肉接头突触前膜突触间隙突触后膜,概 述,临床特征,部分,&,全身骨骼肌易疲劳,呈波动性,肌无力特点,:,活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂 治疗后减轻,晨轻暮重,概 述临床特征 部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性,由,T,细胞介导，通过,B,细胞分泌乙酰胆碱受体（,AchR,）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的,AchR,产生免疫应答，破坏了大量的,AchR,，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生,MG,。,病因,&,发病机制,由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（Ac,病因,&,发病机制,直接封闭抗体,间接封闭抗体,病因&发病机制直接封闭抗体间接封闭抗体,AChRAb,ACh,AChR,正常,MG,病因,&,发病机制,AChRAbAChAChR正常MG病因&发病机制,ACh,AChR,AChRAb,正常,MG,抗胆碱酯酶药,病因,&,发病机制,AChAChRAChRAb正常MG抗胆碱酯酶药病因&发病机制,人群发病率,820/10,万,南方较高,患病率约,50/10,万,2040,岁常见,40,岁女性患病率为男性,23,倍，中年以上发病者以男性居多,胸腺瘤,:5060,岁,MG,患者多见，,10,岁以下患者占,MG,患者的,10%,，家族性病例少见,临床表现,流行病学,发病年龄,任何年龄，出生后数个月至,7080,岁，,但有,两个年龄高峰期,：,2040,岁,常见,40,岁,女性,患病率为男性,23,倍，,4060,岁,，,男性,多见，多合并胸腺瘤,发病,加重诱因,感染,妊娠,月经前常,精神创伤,过度疲劳,估计我国约有,60,万,MG,病人,人群发病率820/10万,南方较高临床表现流行病学发病年龄,1.,受累骨骼肌病态疲劳,临床特征,肌肉连续收缩后产生严重肌无力甚至瘫痪，,经短暂休息后可见症状减轻或暂时好转，肌无力症,状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休,息时减轻，称之“,晨轻暮重,”,1.受累骨骼肌病态疲劳临床特征 肌肉连续收缩后产生严重,首发症状 眼外肌无力,上睑下垂,(ptosis),临床特征,四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难,2.,受累肌肉的分布：,全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大,首发症状 眼外肌无力上睑下垂(ptosis)临床特征四肢肌,皱纹减少,表情困难,闭眼,&,示齿无力,连续咀嚼困难,进食经常中断,转颈、抬头困难,2.,受累肌肉及表现,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑,&,鼻音,临床特征,皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力连续咀嚼困难,进食经,严重时受累肌肉,临床特征,四肢肌肉,心肌,呼吸肌、膈肌,蹲起无力，上楼困难,猝死,咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎,而致死,严重时受累肌肉临床特征四肢肌肉心肌呼吸肌、膈肌蹲起无力，上楼,3.,重症肌无力危象：,指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率,10%,，病死率,15.4%-50%,。,呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。,重症肌无力危象包括,肌无力危象,:,(Myasthenic crisis),胆碱能危象,:,(Cholinergic crisis),反拗性危象,:,(Irritabillitic crisis),临床特征,3.重症肌无力危象：临床特征,4.,病程特点,起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替，晩期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持，少数病例可自然缓解。,全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。,眼肌型患者，如发病,2,年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。,临床特征,5.,胆碱酯酶抑制剂治疗有效,这是重症肌无力一个重要的临床特征,4.病程特点 起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发,诊断要点,1,、活动后加重、休息后减轻,(,晨轻暮重,),的骨骼肌无力。,2,、,疲劳试验及药理学实验,阳性。,3,、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（,SFEMG,）抖颤,(jitter),明显增宽。,4,、血清,AChR,Ab,滴度,增高。,5,、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。,6,、胸腺的影像学检查：,MG,病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。,诊断,诊断要点诊断,新斯的明,12mg,肌注,20min,肌力改善约持续,2h,为,(+),新斯的明,(neostigmine),试验,注射前,注射后,阿托品,0.4mg,肌注可拮抗流涎增多、腹泻,&,恶心、心动过缓等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,诊断,新斯的明12mg肌注,20min 新斯的明(neos,治疗,M G,胆碱酯酶抑制剂,肾上腺皮质激素,免疫抑制剂,胸腺治疗,（手术、放射）,免疫,球蛋白,血浆,置换,治疗M G胆碱酯酶抑制剂肾上腺皮质激素免疫抑制剂胸腺治疗免疫,1.,抗胆碱酯酶药,可改善症状,不能影响病程,治疗,适用症：,除胆碱能危象以外的所有,MG,病人。,作用机制：,通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆 碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。,应从小剂量开始，逐步加量，以能维持日常起居为宜,常见的药物有：溴吡斯的明、,溴新斯的明,1.抗胆碱酯酶药可改善症状,不能影响病程治疗适用症：除胆,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管,分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品,0.4mg,可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,1.,抗胆碱酯酶药,治疗,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管毒蕈碱样副作,适应症：,单纯眼肌型,MG,病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型,MG,病人。,作用机制：,免疫抑制和终板再生,用法,小剂量递增疗法,：已经不用,大剂量递减疗法,：泼尼松,60-80,mg,/,日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量，维持量为不引起症状恶化的最小剂量。,冲击疗法：,适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例,。,治疗,2,、肾上腺皮质激素,适应症：单纯眼肌型MG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做,大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意,疗程：,激素治疗为主者，疗程为,2-4,年。,副作用：,高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。,治疗,2,、肾上腺皮质激素,大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予,适应症：,激素治疗效果不好的病人，或因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用肾上腺皮质激素者,常用药物：环孢霉素,A,、环磷酰胺、硫唑嘌呤等,副作用：,白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。,治疗,3.,免疫抑制剂,适应症：激素治疗效果不好的病人，或因有高血压、糖尿病、溃疡病,4.,血浆置换,病因治疗,治疗,适应症：,改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。,机理：,通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持 久，有效时间取决于抗体的半减期，多在,6-10,天后症状重现。,用法：,每次约,2500,ml,，连用平均,5,次。,优点,/,缺点：,疗效持续数日、数月,安全,/,费用昂贵,4.血浆置换病因治疗治疗适应症：改善病情急骤恶化，危象的治,5.,免疫球蛋白,病因治疗,治疗,适应症：,各种类型的危象,机理：,外源性免疫球蛋白可以干打扰,AChR,抗体与,AChR,的结合从而 保护,AChR,不被抗体阻断。,疗效：,注射后,10-15,天病情好转，可持续,60,天。,剂量：,剂量,0.4g/(kg.d),i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,副作用,:,头痛,感冒样症状,12d,可缓解,5.免疫球蛋白病因治疗治疗适应症：各种类型的危象,适应症：,全身型,MG,、无手术禁忌症的,MG,病人、久治无效 的眼肌型病人。,治疗,6.,胸腺切除,适应症：全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效 的眼,抗胆碱酯酶药量不足引起,肺感染或大手术,(,包括胸腺切除术,),后常可发生,呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入,口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约,1%MG,患者出现）,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,7.,危象的处理,治疗,抗胆碱酯酶药量不足引起肌无力危象最常见（约1%MG患者出现）,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应,可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛,或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,7.,危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致,治疗,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药7,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法,7.,危象的处理,对抗胆碱酯酶药不敏感所致,治疗,反拗危象停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法 7.危,气管切开无菌操作护理,雾化吸入,及时吸痰,保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开,人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症,(,肺不张,肺感染等是抢救成功关键,7.,危象的处理,治 疗,气管切开无菌操作护理呼吸肌麻痹立即气管切开防止并发症(肺不张,奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、锂盐,四环素,&,氨基糖甙类抗生素,凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。,避免使用的药物,治 疗,避免使用的药物治 疗,大多数,MG,患者药物治疗有效,重症患者常死于吸入性肺炎等并发症,预后,预后,护理常规,1,、严密观察患者的呼吸形态、呼吸频率、呼吸困难程度、肢体及吞咽功能障碍程度，有无肌无力加重，发现异常立即报告医生。,2,、保持呼吸道通畅，床边备好吸引器、气管插管、呼吸机、抢救药物等抢救物品。发生重症肌无力危象立即行气管、呼吸机辅助呼吸,3,、饮食护理：饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免干硬和粗糙食物。调整进餐时间为服药后,30,分钟左右，尽量采取坐位，头稍前倾，用餐后让患者保持坐位,30-60,分钟（卧床患者将床头抬高）以防止误吸。,护理常规1、严密观察患者的呼吸形态、呼吸频率、呼吸困难程度、,4,、用药及特殊治疗观察：抗胆碱酯酶药宜从小剂量开始，必须按时服用，有咀嚼和吞咽无力者应在餐前,30,分钟口服，并注意观察有无瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻等胆碱能危象表现。为对抗胆碱能危险，可肌肉注射阿托品,0.3-0.5mg,；使用免疫抑制剂如环磷酰胺时应严格防止药液外渗，用药期间注意观察血象及肝肾功能的变化，并嘱患者多饮水。禁止使用一些加重神经肌肉传递障碍的药物，如氨基糖甙类抗生素、吗啡、安定、利多卡因、苯巴比妥等药物。,4、用药及特殊治疗观察：抗胆碱酯酶药宜从小剂量开始，必须按时,5,、做好生活护理，协助洗漱、进食、翻身擦背、入厕等，保持床单位清洁、平整，预防压疮。加强巡视，指导患者充分休息，避免疲劳。,6,、心理护理：鼓励患者说出自已的感受和顾虑，耐心聆听，提供适当的帮助，使其树立信心，积极配合治疗，减少复发。,5、做好生活护理，协助洗漱、进食、翻身擦背、入厕等，保持床单,出院指导,1,、避免过劳、外伤、精神创伤，保持情绪稳定，避免受凉