eda黛力新消化内科课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2019/1/24,#,检查,未见,异常,第,XX,考场,都十几次了,心理因素,您是否经常遇见这些情况？,检查第XX考场都十几次了心理因素您是否经常遇见这些情况？,1,消化心身疾病,1,黛力新在消化科的临床应用,2,总结,3,目,录,CONTENTS,消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目CONTEN,2,消化心身疾病,1,黛力新在消化科的临床应用,2,总结,3,目,录,CONTENTS,消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目CONTEN,3,生物医学模式,（biomedical,model）,1.1,医学模式的转变,生物,-,心理,-,社会医学模式,(biochychosocialmedical model),生物医学模式（biomedical model）1.,4,1.Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J Psychiatry 1940;147:565-572.,2.Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1342.,3.Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409.,抑郁,1,肠易激综合征,(IBS),患者,功能性食道病患者,功能性消化不良,(FD),患者,50%,抑郁,2,52%,抑郁,3,52%,1.2,早期国内外抑郁焦虑情绪与消化疾病的共病研究,国外研究表明：功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高,1.Walker EA et al.Irritable,5,中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究,对,6,家三级综合医院,303,例,IBS,患者进行综合医院抑郁焦虑量表（,HAD,）自评，结果显示,24.8%,的患者具有抑郁焦虑症状。,付朝伟，徐飚，陈维清等,.,中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究,.,中华消化杂志，,2006,年,3,月第,26,卷第,3,期,.,中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究,6,1.3,综合医院心理障碍在消化科的诊治现状,1.,发病率高：消化科门诊,40%-80%,以上（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题）。,2.,心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。,3.,心理门诊就诊率：,20%-30%,。,4.,综合科对心理障碍的识别率,15%,，正规治疗的不足,10%,。（而欧美的识别率却高达,50%,）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。,5.,这些患者特点,:,有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。,6.,在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。,7.FGIDs,患病率高，对人生活质量影响大。常规胃肠道作用药物疗效差，占用大量卫生资源,1.3 综合医院心理障碍在消化科的诊治现状1.发病率高：消,7,1.4,心理因素相关的胃肠疾病,2.3.1,心身疾病（器质性）,消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症,2.3.2,心身症（功能性）,IBS,、,FD,、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。,1.4 心理因素相关的胃肠疾病2.3.1 心身疾病（器质性）,8,消化道,心理活动的一面镜子,社会环境对,人的压力,心理障碍,心理应激、,生活事件、,消极情绪等,（抑郁、焦虑）,消化道心理活动的一面镜子社会环境对心理障碍心理应激、（抑,9,1.5,消化系统心身疾病中介机理研究,社会心理因素的刺激,中介机制,消化系统,（靶器官）,神经生理机理,神经内分泌机理,神经免疫机理,1.5 消化系统心身疾病中介机理研究社会心理因素的刺激中介,10,1.5.1,神经生理机理：,长期持续的心理应激,大脑,交感神经中枢兴奋,副交感神经中枢兴奋,胃肠道,抑制,胃肠道,亢进,消,化,系,统,心,身,疾,病,1.5.1 神经生理机理：长期持续的心理应激大脑交感神经中枢,11,1.5.2,神经内分泌机理：,长期的情绪障碍,血液儿茶酚胺,大脑皮质兴奋性,激素分泌,持续亢进,下丘脑功能紊乱,迷走神经,兴奋,胃酸、胃,蛋白酶等,胃肠粘膜,血流,消化系统,心身疾病,1.5.2 神经内分泌机理：长期的情绪障碍血液儿茶酚胺 大,12,1.5.3,神经免疫机理:,心理应激状态,类固醇,抑制巨噬细胞,吞噬能力,干扰淋巴细胞形成,消,化,系,统,心,身,疾,病,1.5.3 神经免疫机理:心理应激状态类固醇 抑制巨噬,13,1.6,脑,-,肠轴（,brain-gut axis),理论,胃肠道由中枢神经系统,(central nervous system,，,CNS),、,肠神经系统,(enteric nervous system,，,ENS),和自主神经系统,(autonomic nervous system,，,ANS),共同支配。,大脑接收传入信息整合后经自主神经和神经,-,内分泌系统将调控信息传递到胃肠道内的神经丛，或直接作用于,胃肠道平滑肌细胞，这种将大脑,CNS,、,ENS,及,ANS,连接的神经双向通路称为,脑,-,肠轴,。,机体通过脑,-,肠轴之间神经,-,内分泌网络的双向环路进行胃肠道功能的调节称为,脑肠互动,。,脑,-,肠轴是由神经,-,内分泌和免疫因子介导的、调整大脑皮质和消化系统之间复杂的反射通路。脑,-,肠轴功能障碍导致,FGIDs,的发生已被广泛接受。不良的情绪体验会通过脑,-,肠轴影响胃肠道，引发或加重多种胃肠疾病。,张莉华,方步武,.,脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用,J.,中国中西医结合外科杂志,2007,02:199-201.,李宁宁,方秀才,.,脑,-,肠轴在肠易激综合征发病中的作用,J.,胃肠病学和肝病学杂志,2013,02:163-166.,1.6.1,脑肠轴定义与消化心身疾病,1.6 脑-肠轴（brain-gut axis)理论胃肠道,14,1.6.2,脑肠轴涉及的主要神经递质及作用,迷走传入神经,5-HT3R,通路,胃肠道神经递质效应：,多巴胺,D2,受体效应：呕吐、反流、食欲下降,5HT,及受体与消化：,5HT,的效应十分复杂，对身体各个系统产生广泛影响。,5HT,至少有,16,种分子结构不同的受体亚型，与消化相关的是：,激动,5HT1A,、,1B,、,2C,引起厌食,5-HT3R,效应：止痛、促分泌、促炎症,5-HT4R,效应：促运动,去甲肾上腺素：减少血供等,1.6.2 脑肠轴涉及的主要神经递质及作用迷走传入神经 5-,15,5-HT,和,NE,在突触间隙的水平,:,健康人,vs.,抑郁症,抑郁症,健康人,NE,5-HT,5-HT,再摄取载体,NE,再摄取载体,Theoretical Representation,5-HT,NE,5-HT和NE在突触间隙的水平:健康人vs.抑郁症抑郁症健康,16,Statement 26:,心理和精神障碍,在,IBS,患者中常见,Statement 27:,精神因素,与,IBS,症状的发生和加重显著相关,Statement 28:,精神因素,，增加,IBS,就诊行为,Statement 35:,即使缺乏精神障碍表现常规治疗无效的,IBS,患者,仍然推荐使用,小剂量的抗焦虑抑郁药物,最新,IBS,亚太专家共识推荐抗焦虑抑郁疗法用于常规治疗无效的,IBS,患者,Statement 26:心理和精神障碍在IBS患者中常,17,2016 FGIDs,罗马,分类（成人）,A.,功能性食管病,A1.,功能性胸痛,A2.,功能性烧心,A3.,反流性高敏感,A4.,癔球症,A5.,功能性吞咽困难,B.,功能性胃十二指肠病,B1.,功能性消化不良,B1a,餐后不适综合征（,PDS,）,B1b,上腹痛综合症（,EPS,）,B2.,嗳气疾病,B2a,胃上部过度嗳气,B2b,胃过度嗳气,B3.,恶心和呕吐疾病,B3a,慢性恶心呕吐综合症,（,CNVs,）,B3b,周期性呕吐综合症（,CVS,）,B3c,大麻样剧吐综合症（,CHS,）,B4.,成人反刍综合征,C.,肠道疾病,C1.,肠易激综合征（,IBS,）,IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U,C2.,功能性便秘,C3.,功能性腹泻,C4.,功能性胀气紧缩,C5.,非特异性功能性肠病,C6,鸦片类药物诱导的便秘,D.,中枢介导的胃肠道疼痛疾病,D1,中枢介导性腹痛综合症（,CAPS,）,D2,吸毒成瘾性肠综合症（,NBS,）,/,鸦片类药物引起的胃肠道痛觉过敏,E.,胆囊和,Oddi,括约肌功能障碍,E1,胆道痛,E1a,功能性胆囊疾病,E1b,功能性胆道性,Oddi,疾病,E2,功能性胰腺性,Oddi,疾病,F.,功能性肛门直肠病,F1,大便失禁,F2,功能性直肠肛门痛,F2a,肛提肌综合征,F2b,非特异性直肠肛门痛,F2c,痉挛性肛门痛,F3,功能性排便障碍,F3a,排便动力不足,F3b,排便协同失调,2016 FGIDs罗马分类（成人）A.功能性食管病,18,医患关系和对疾病的教育,对症、运动、减负和放松,药物,+,认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠,TCA,、,黛力新,或,SSRI,、,SNRI,4-6,周,4-6,周,剂量,联合药物,换药或加药,精神心理会诊,罗马,治疗指南对精神科药物使用的推荐,ROME,2016 DDW,医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松药物+认知行为治,19,消化心身疾病,1,黛力新在消化科的临床应用,2,总结,3,目,录,CONTENTS,消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目CONTEN,20,LOREM IPSUM DOLOR,功能性消化不良（,FD,）,01,肠易激综合征,(IBS),02,胃食管返流病,(GERD,、,NERD),03,上腹疼痛综合征等胃肠功能紊乱,04,溃疡性结肠炎等消化疾病伴焦虑抑郁,05,慢性胃炎,06,2.1,黛力新在消化内科的应用,LOREM IPSUM DOLOR 功能性消化不良（FD）0,21,柯美云，教授,北京协和医院主任医师,中华医学会消化分会动力组组长,陈玉龙，教授,河南省心身学会主任委员,郑州大学第一附属医院消化科主任,陈玉龙 主编,权威专家看消化系统身心疾病,陈胜良 主编,陈胜良，教授,中华医学会消化学分会,心身疾病协作组 组长,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,柯美云，教授陈玉龙，教授陈玉龙 主编权威专家看消化系统身心疾,22,消化科等非精神科的心身疾病往往以轻、中度焦虑为主，抑郁为辅，将黛力新用于消化等非精神科的心身疾病确为适用,症状消失后不宜立即停药，应缓慢停药；不必担心黛力新会产生药物依赖性。,消化科等非精神科的心身疾病往往以轻、中度焦虑为主，抑郁为辅，,23,2.2,氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗,FD,的荟萃分析,目的：系统评价氟哌噻吨美利曲辛片辅助治疗中国,FD,的疗效,实验数量：,23(,随机对照试验,),病例数：,1983,例,冯晨晨,颜秀娟,陈胜良,胃肠病学,2011,17(11).,结论：氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物可,明显提高,FD,的疗效，且安全性较高。,2.2 氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗FD的荟萃分析目的,24,目的：系统评价氟哌噻吨美利曲辛片辅助治疗中国人群,NERD,的疗效,实验数量：,9(,随机对照试验,),病例数：,772,例,2.3,氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗,NERD,的荟萃分析,季洁如，陈胜良,临床消化病杂志,2012,24(5).,结论：与常规治疗组比较，联用氟哌噻吨美利曲辛片可,明显提高,NERD