光明中医医院病历书写培训

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写基本规范培训,一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录,.,是医务人员对收集到的病人的资料,(,包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）,加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1.,是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料,;,2.,对医疗的作用：,（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；,（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；,.,是临床教学的最生动的“教材”；,.,是临床科学研究的主要素材；,.,是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；,.,是医疗保险赔偿的主要依据。,三、病历书写的基本要求,（一）内容要真实,书写要及时,内容的真实来源于,:,认真而仔细的问诊,;,全面而细致的体格检查,;,客观而真实的记录,;,正确而科学的判断分析。,病历书写时间：,要按各种文件完成的时间要求记录：,门诊病历即时完成；,危重患者应在抢救结束后,6h,内完成；,住院病历、入院记录,24h,内完成。,修改病历应在,72,内完成。,记录方法：,2006-10-05,，,17,；,20,（,24h,制和国际记录方,式）,（,二）,格式要规范,项目要完整,1.,主诉、现病史,初步诊断，书写格式均有要求；,2.,各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写,;,无内容者划“”。,3.,一律采用中华人民共和国法定的计量单位。,4.,检查单按日期分类贴好。,（三）描述要准确、精练,用词要恰当,1.,语言要精练通顺，表达准确，层次清楚,;,2.,使用通用的医学词汇和术,语,，避免用方言、土语,;,3.,语句精炼、准确、通顺。,4.,患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。,即：,文笔精炼，术语准确,（,四）字迹要工整，签名要清晰,1.,字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用,红笔,记录，要求,标点正确,。,2.,简化字,国家规定,外文缩写,世界惯例,错别字 杜绝,3.,一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。,4.,各项记录书写结束时应在右下角签名。,各级医师均应清晰签署全名，以示负责。,某些医疗活动中需要的,“,知情同意书,”,应有病人或法定代理人签名。,5.,疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合,国际疾病分类要求,。,（五）审阅要严格，修改要规范,1.,实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在,72,内完成。,签名方式,:,高全,/,李红,2.,错字,处理正确。,禁忌：,涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴,重写：,每页修改,3,5,处或一处修改过多时。,（六）增强法律意识，尊重患者权利,病例中应体现患者的知情权和选择权。,四、病历种类,包括,:,住院期间病历,门诊病历,一、,住院期间病历,包括：,住院病历,(,完整病历,),见、实习医师、低年资住院医师书写。,表格式住院病历,入院记录：,具执业资格的住院医师、进修医师书写。,再入院记录,病程记录,会诊记录（会诊申请）,转科记录,手术记录（手术同意书）,出院记录,死亡记录,特殊情况,:,入院不足,24h,的出、入院纪录或死亡纪录,（一）住院病历,（系统、完整病历）,入院后,24h,完成,项目内容,一般项目 体格检查：要求分项记录,主诉 专科情况,现病史 实验室及器械检查,既往史 病历摘要,系统回顾 初步诊断,个人史 入院诊断（主治医师书写）,婚姻史 修正诊断,月经史、生育史 医师签名,家族史,（见住院病历格式及内容）,强调,一般项目：,逐项填写，不能漏项。,过敏物品用,红笔,填,写。,主 诉：,简明扼要，一般,20,字左右；,不宜用诊断或检验结果代替症状；,如：慢性咳嗽咳痰,30,年，伴胸闷气短二年，再发五天。,特殊情况下的主诉,1.,患者如无症状，可用：,健康体检发现右上肺肿块,3,天。,健康体检发现血压高,1,年。,2.,病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出 现气促、浮肿（发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周）,3.,癌症入院化疗（目的明确）,现病史：,病历书写中最重要、最关键内容；,现病史时间必须与主诉时间相吻合。,内容：要从,7,个方面进行详细记录；,现病史注意点：,围绕重点：,胸痛,(,部位、性质、持续或间,歇、放射、与呼吸的关系等,),时间先后：,发生、发展,诊治经过,：描述清楚,阴性症状：,鉴别诊断,客观如实：,忌主观揣测、评论,凡与现病有直接关系的,病史，虽年代久远亦应包括在内。,现病史举例：,患者易,，女，,56,岁，已婚。,主诉：发作性喘憋,45,年，伴咳嗽咳痰,10,年，再发七天。,45,年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近,10,年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，,T37.5,39,，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。,既往史：,疾病已痊愈,从简记载,疾病未痊愈,从实记明,较重要的未愈疾病,归现病史,内 容：,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,2,曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。,3,预防接种史,4,外伤手术史,5.,过敏史（药物、食物或其他接触物）,6.,性病史及冶游史,系统回顾：,见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。,个人史,：,出生地 过去职业,居住地 现在职业,旅游地 生活饮食,烟酒嗜好 毒物接触,家族史：,健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）,类似疾病,遗传疾病,婚姻史,婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生,活情况、夫妻关系,月经生育史,体格检查：,系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性,体征）、循序而又,规范,记录。,专科检查,外科或专业性强的系统疾病要求写。,体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检,查项中要注明“见专科情况”。,实验室及仪器检查：,(,入院前重要检验及入院后,24h,内主要检验,),三大常规等；,重要的阳性及阴性检查结果；,特殊检查；,注明检查结果及其时间。,外院检查结果：需注明医院名称和检查日期,病历摘要,（,100 300,字）,要求：简明扼要、高度概括,包括：,患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业,主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族,史；,体格检查：主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意,义的阴性结果）,初步诊断：,原发病先，继发病后,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,初步诊断：,1.,（注意位置）,2.,医师签名（职称）,入院诊断：,主治医师首次查房所确定的诊断,最后（出院）诊断：,主治医师审查签名,(,三,),入 院 记 录,由住院医师书写,入院后,24h,完成,项目内容,一般资料、主诉、现病史 同入院病历。,既 往 史 简单扼要,略去,”,系统回顾,”,。,个人史、月经史、婚姻生育史,家 族 史,体格检查,简明记录,写成一段,。,专科检查 另写一段。,实验室及其他检查,免去病历摘要,诊断以及签名,(,四,),病 程 记 录,病程记录是经治医师对住院患,者在整个住院期间病情发展变化和,诊疗过程的全面记录。,记录要求：,内容要真实,记录要及时,要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯,内容包括,:,1.,一般病程记录,2.,特殊病程记录,:,首次病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,会诊记录,交接班记录,转出（入）记录,术前小结,手术记录,出（转）院记录,死亡记录,一般病程记录,患者入院后,主管医师对其日常的,病情变化、诊疗过程的一般性记录，要,求上下内容必须是连续的。,一般病程记录规定：,时 间,新入院或术后患者 连续记录,3,天,危重患者,随时记录,普通患者,每,3,天记录,1,次,慢性、病情稳定,每周不少,1,次,人 员,住院医师书写；,实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。,一般病程记录内容,:,患者的病情变化情况,;,治疗情况，用药理由及效果；,医嘱更改及理由,;,重要的辅助检查结果及分析判断,;,各种诊疗操作的记录；,向患者及其近亲属告知的重要事项等；,家属及有关人员的反映、希望和意见；,对特殊病程记录的概括记录；,记录时间及签名。,一般病程记录格式：,首先标明记录日期，占一行；,另起一行记录具体内容；,记录结束后签名不另起一行。,特殊病程记录,（需要单独书写，不与其他内容相混）,（一）首次病程记录,1.,入院,8h,内完成,(,注明书写时间,),2,.,摘要记述一般资料,姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。,3,.,提出初步诊断,诊断依据：,重点突出、简明扼要,诊治计划,4.,鉴别诊断及讨论：,疑难疾病,.,书写者：,经治医师或值班医师,实习医师不得书写,（二）上级医师查房记录,重要性：,属病程记录的重要内容；,反应医院的医疗水平：,三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。,内容：,上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；,当前治疗措施疗效的分析；,下一步诊疗意见。,记录时间要求：,主治医师首次查房记录应于患,者入院,48,小时内完成。,科主任或副主任医师以上职务,一般,3,5,天内完成；,危重或疑难病例及时查房并记,录。,记录格式：,1.,应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。,2.,内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。,3.,记录必须由查房医师审阅并签名。,（三）疑难病历讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主,任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召,集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论,的记录。,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、,专业技术职务、讨论意见等。,（四）交接班记录,交,(,接,),班记录,是指患者经治医师发生变更之,际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗,情况进行简要总结的记录。,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班,记录应当由接班医师于接班后,24,小时内完成。,交,(,接,),班记录的内容,包括入院日期、交班或接,班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、,入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班,注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,（五）转科记录,转科记录是,指患者住院期间需要转科时，经,转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转,入科室医师分别书写的记录。,包括转出记录和转入,记录。,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书,写完成,(,紧急情况除外,),；,转入记录由转入科室医师于患者转入后,24,小时,内完成。,（六）会诊记录,1.,小型会诊,（一人）：由申请会诊医生书写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，,2.,集体会诊,：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）,二、门诊（急诊）病历,急诊留观病历、急诊住院病历,复诊门诊病历,急诊留观病历、急诊住院病历,病历书写中常见错误,一、内容不完整,二、书写不规范,三、资料不真实,四、记录不及时,五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意,等。,