新护理病历书写存在问题

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新护理病历书写存在问题解析,武汉大学中南医院,新护理病历书写存在问题,第1页,总体问题,写与不写？不确定，难以把握,对新版护理表格不习惯,思维定式转变过程,新护理病历书写存在问题,第2页,详细问题解答,新护理病历书写存在问题,第3页,发烧患儿，早晨输完液后都回家了，10Am体,温可测到，但2Pm、6Pm、10Pm体温都未测到，,又不能画虚假体温，是否要在护理统计单,（二）上描述该患儿输液完后请假回家，2Pm、,6Pm、10Pm体温未测。不然，体温单上就要,出现体温未画现象。,问题 1,新护理病历书写存在问题,第4页,建立护理统计单，在对应栏内说明。,（注：入院时要向病人强调，住院期间尽可能不要请假回家，尤其是一级护理病人。因特殊原因请假，一定要经医生同意，并在请假条上签字。）,新护理病历书写存在问题,第5页,新入院病人是否仍像以往那样在护理统计单上描述患儿入院时情况及给予治疗等对症处理。,问题 2,如需要建立护理评定单，则统计，但要精简，在前面竖栏内已经有统计不要再重复。,新护理病历书写存在问题,第6页,病情稳定，心电监护正常情况下是否每班仍需要统计。,问题 3,是，每班最少统计1次，便于交接班。,新护理病历书写存在问题,第7页,病区全部患者病情均稳定无特殊改变，除交班汇报外，病历可否不需统计？,问题 4,出现这种情况可能性不大。,新护理病历书写存在问题,第8页,三,测单住院天数加纸时候可否都填完，一天天填写易错。,问题 5,不能够，因不能确保病人出院日以后，没有填写多出住院天数。,新护理病历书写存在问题,第9页,护理统计单（一）、（二）在描述病情改变时若要翻页书写未描述完病情时，需不需要再写日期、时间。,问题 6,新护理病历书写存在问题,第10页,不存在护理统计单（一）说法。只有不一样专业护理统计单（表格式），翻页书写未描述完病情时，仍需写日期和时间；,护理统计单（二）是我院要求暂时用来书写没有护理统计单而有特殊情况需统计，翻页书写未描述完病情时，接着写，不用重复写日期、时间。,新护理病历书写存在问题,第11页,护理统计单（二）在一页末最终一行描述完病情后，署名是补签在下面还是需翻页署名。,问题 7,翻页署名。,新护理病历书写存在问题,第12页,住院期间，患者仅仅做检验，病情稳定，无特殊情况，出院时是否需要写统计。,问题 8,如本身就没有建立护理统计单，没必要因出院而写，但要求健康教育一定要落实，且健康教育实施统计单要规范填写。,新护理病历书写存在问题,第13页,非手术科室护理统计，统计人量时“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”是写RI组？“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”怎样记？,问题 9,RI组；Kcl组,新护理病历书写存在问题,第14页,入院评定内跌倒风险评定:如没有相关风险怎样填写，是否不用填写?,问题 10,跌倒风险评定：在对应“,”内打勾即可，有就打勾，没有就不打勾；慢性病无，就在对应“,无”打勾。,新护理病历书写存在问题,第15页,入院评定皮肤粘膜：骨科普通有外伤，是否需要在后面详细描述部位和大小？,问题 11,是，有外伤，在外伤“,”,上打勾，也在其它处“,”,上打勾并描述。,新护理病历书写存在问题,第16页,护理统计单如在其它栏内描写切口敷料情况，是否还在切口敷料栏内注明，如伤口拆线，该怎样描述？,问题 12,如切口敷料处正常，注明“N”，其它栏内不需描述，如有异常，在切口敷料栏注明，并在其它栏内简明描述；伤口拆线可在其它栏内说明。,新护理病历书写存在问题,第17页,护理统计单左侧空白处太小，如夹在病历内不方便书写，每次书写必须抽出，其它栏目位置少，一面写了很多问题。,问题 13,现有护理统计单用完后，重新调整排版印制。另外，其它栏内书写应尽可能精简，在前面对应栏内能够注明内容，不需要在其它栏内重复写。,新护理病历书写存在问题,第18页,患者首次病程统计中需要写主诉吗?当前我们大部分仍是都写了。是否每次出量都需描写颜色、性状。转钟写00:00？,问题 14,需要建立护理统计单，首次病程统计可,以写主诉，但不要重复性内容；,每次有出量统计，就应有颜色、性状描述，,因为属于应观察内容。,转钟整点写：24：00,新护理病历书写存在问题,第19页,原患者主诉及联络电话，如遇病情改变无法联络家人。,书写过程中横着写，且要打开病历夹，不太方便。,问题 15,主诉项目既然去掉就不写，联络电话可,写在最终其它栏内；,单页病历夹正在制作过程中。,新护理病历书写存在问题,第20页,术后三天统计是全部要统计，还是要依据病情来统计？,专科护理情况是否全部要统计，还是要依据病情来统计。,专科护理情况是否全部统计在“其它”栏或者是否统计在静脉置管后“|”内？,问题 16,新护理病历书写存在问题,第21页,依据医嘱或病情；,依据病人病情，需要观察专科情况均应有统计；,依据详细情况，专科护理情况能够统计在静脉置管后“|”内？，需要时也要在“其它”栏内统计，护理统计单填写说明里“空格栏“已说很清楚。,新护理病历书写存在问题,第22页,手术科室非手术病人怎样统计及统计重点？,问题 17,手术科室非手术病人能够用非手术科,室护理统计单，一样依据病情和医嘱来,统计，病重病危、或者有特殊情况,建立护理统计单，普通病人无特殊情,况不统计。,新护理病历书写存在问题,第23页,护理评定单“”还需不需要写？,带状疱疹患者在其它栏描述，空格栏是否也要描述。,问题 18,仍在其它栏内写“”；,能在空格栏描述清楚，就不要在其它,栏描述；空格栏不能说明，就在其它,栏统计。,新护理病历书写存在问题,第24页,护理统计单首次入院统计时是否一定要描述意识和瞳孔？,问题 19,依据病情。,新护理病历书写存在问题,第25页,cvc维护后是否要统计在护理统计单上。,cvc、Picc院外带入时，护理评定单中“其它”栏是否要注明置入时间,。,问题 20,如有护理统计单，要统计，同时维护单,上也要填写；如确因病情轻，无特殊情,况不需要建立护理统计单，只填写维,护单；,是，如置入时间不详，就说明。,新护理病历书写存在问题,第26页,手术护理统计单无病人皮肤描述，手术室护士对病人皮肤观察及病房交接怎样表达？,问题 21,手术室建立一份简明统计单，双方对病,人手术后皮肤情况交接，并签字。,新护理病历书写存在问题,第27页,产科专科情况原项目上没有，能否将手术科室护理统计单表格内容进行适当调整，专用于产科，如胎心音、胎动、宫缩、宫口开大、子宫收缩、阴道出血、泌乳情况等，现有手术科室护理统计单上很多项目产科基本不用。,问题 22,暂时在空格竖栏内填写需要观察项目。,新护理病历书写存在问题,第28页,入院患者写了首次护理统计是否还需按常规入院后三天内再次统计，病情稳定或好转者一周统计一次，直至停顿护理统计。,问题 23,依据患者病情动态统计。,新护理病历书写存在问题,第29页,因肢体活动障碍需卧床患者，但病情稳定是否要写护理统计，进行Braden评分。,问题 24,是，用护理统计单（二）进行Braden评,分及皮肤观察统计。,新护理病历书写存在问题,第30页,留置针正确书写位置；管道有胃管、尿管、多个腹腔引流管时，腹腔引流管是否需要标1.2.3.4还是只写一个。,问题 25,如留置针是第一个静脉通道，就在静脉,置管下方空白处填写，如以后又建立了,第二个静脉通道，则在其后空白栏填,写。,多个引流管时，标注编号。,新护理病历书写存在问题,第31页,出院是否需要记于护理统计单上，高危重病危患者，每次统计如无异常，是否需标注“N”，如神志、尿颜色、性状等。,问题 26,如有护理统计单，则统计，如无，不需,要专门统计。,只要是需要观察内容，观察了，就要,统计；神志不用“N”表示，写“清楚”。,新护理病历书写存在问题,第32页,凡告病重病人是否均要写交班汇报？,问题 27,是。,新护理病历书写存在问题,第33页,转科病人是否要写护理统计？,问题 28,是。同时也要填写“病人转入、转出登记本”,新护理病历书写存在问题,第34页,结 语,护理统计在临床护理中思索,挑战-对护理评定要求更高,改革-简化、表格式,护理统计-是医疗安全确保（护理记,录双刃剑效应）,护理统计今后发展,电子病历,临床路径病历,新护理病历书写存在问题,第35页,谢谢聆听,新护理病历书写存在问题,第36页,