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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,。,*,病例模板,xx,医院,xx,科,。,病例模板xx医院xx科。,病 史 简 介,崔,，女，,45,岁，已婚，体重,55kg,身高,1.78,米,住院时间,：,2009.03.032009.05.12,主诉：,腹痛半月，加重,3,天。,半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。,既往史：,09.01.24,有“宫外孕”手术史。,以肠梗阻、腹水收入普外科治疗,（,2009.03.03,）,。,病 史 简 介崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身,病 史 简 介,3,月,9,日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行,剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约,2500ml,，,小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。,术后持续高热,39.5,40C,，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，,SP0,2,下降至,80%,，血压下降至,70/45mmHg,，四肢末端凉，尿量明显减少。,化验示低氧血症，,Lac 5.4mmol/L,；,D-Dimer 5721,，,PT21.8s,APTT 79.9s,Fib 4.73g/L,K+5.7mmol/l,；,ALB 22g/L,；,WBC 1.4410,9,/L,PLT 1910,9,/L,NEUT%70.1%,。,2009.03.11 3pm,转入,ICU,。,病 史 简 介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹,诊 断,1.,肠梗阻穿孔坏死肠切除术后,2.,脓毒性休克,3.DIC,4.ARDS,5.,多器官功能障碍,。,诊 断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后。,病情特点及抢救措施（一）,病情危重，生命体征极不平稳,：,休克、,DIC,、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,早期生命支持治疗：,积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用,机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合,持续高容量血液滤过治疗,。,病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳：早期生命,营养风险筛查（,NRS 2002,）,A.,初步评定：通过,4,个问题来评估有否,NR,、程度、营养支持及预后如何。,BMI20.5kg/m,2,?,患者过去,3,个月体重下降吗？,患者过去,1,周内有摄食减少吗？,患者有严重疾病（如,ICU,接受治疗）？,以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤,B,。,在入,ICU,时为患者进行营养风险筛查,。,营养风险筛查（NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来,B.,营养筛选复筛表,(N-2),。,B.营养筛选复筛表(N-2)。,（,1,）总评分,3,分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白,35g/L,者）,表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。,（,2,）总评分,3,分：每周复查营养评定。,以后复查的结果如果,3,分，即进入营养支持程序。,（,3,）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （,2,分）评分，,并最终按新总评分决定是否需要营养支持（,3,分）。,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分,=6,分），需及时进行营养支持治疗,营养状态,评分结果与营养风险的关系,。,（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划,患者入院时身高,1.78m,，,55kg,，,BMI=17.1,，入院,1W,后白蛋白由,43.3g/L,下降至,22g/L,，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。,目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入,ICU,初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，,应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,。,第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划入院时忽,病情进展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（,M,），鲍氏不动杆菌,(,全耐药,),、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。,3.12-3.15,查,PCT10ng/ml,，多次复查,CRP,值在,100-170mg/L,骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下,血小板极其低下，全身出血倾向（,3.11-22,）,。,病情进展（二）全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌,体温变化曲线,37,高温持续,1,个月,。,体温变化曲线37高温持续1个月。,WBC,变化曲线,96.2,83.4,1.48,22.79,(10,9,),。,WBC变化曲线96.283.41.4822.79(109)。,血小板变化曲线,。,血小板变化曲线。,抢救措施（二）,在及时手术治疗的基础上，充分引流。,3.17-3.31B,超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。,积极抗感染：重拳出击,降阶梯,血制品纠正凝血功能紊乱,粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制,。,抢救措施（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-,第二阶段,(,入,ICU24h,后,),加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。,入,ICU,第,7,天开始给予,250ml,，,30ml/hr,第,8,天给予,500ml,50ml/hr,第,9,天给予,100ml,50ml/hr.,考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）,。,第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主,第二阶段营养治疗,患者在,EN,开始第,2,天腹胀加重并出现腹泻，第,3,天明显加重,停用,EN,，腹泻好转，仍腹胀。,之后重新开始使用百普力。,患者出现腹胀、腹泻的原因分析,患者,20,余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；,EN,诱导阶段开始的速度应控制在,10-20ml/h,，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,。,第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,。,血白蛋白变化曲线日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗,第二阶段营养治疗结果,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期,脓毒症，病情重,腹腔感染、肠道手术、,EN,耐受差，致腹胀、腹泻,第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,。,第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期。,病情进展及特点（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气,27,天,。,。,病情进展及特点（三）严重脓毒症病程迁延，全身情况衰,抢救特点（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎,促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,。,抢救特点（三）。,第三阶段（入,ICU,第,10,天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算：,目标量逐渐增加至,30-35kcal/kg.d,，患者,55kg,，应给予,1650-1925kcal,。,逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，,2011-3-28,开始，增加至,1500ml,百普力鼻饲，,4.5,增至,2000ml,。,胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。,患者白蛋白升高：,3.27,至,4.10,，白蛋白,28.336g/L,。,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高,患者病情逐渐稳定，感染控制，,4.7,拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，,EN,能全力渐减量至停鼻饲。,4.20,转普通病房,。,第三阶段治疗结果患者白蛋白升高。,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。,第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，,EN,使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。,第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。,。,本例治疗得失患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给,谢 谢 ！,。,谢 谢 ！。,
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