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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,#,高血压脑出血教学查房,（,Intracerebral Hemorrhage,）,外科规培医师：,带教老师：主治医师,上级医师：主任医师,查房主查：副主任医师,1,2024/11/18,高血压脑出血教学查房,查房病种：高血压脑出血,床位号：,13,床,患者姓名：,查房重点：高血压脑出血的诊治流程,查房难点：脑出血的诊断及治疗,注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持安静,2,2024/11/18,查房病种：高血压脑出血22023/9/21,病 史,患者信息,:,XX,，男性，,56,岁，汉族,主诉：,突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余,现病史：,患者于,2018,年,7,月,27,日,00,时,20,分左右突然诉左侧肢体麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确，无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后因家属无法移动家属，遂拨打,120,，送至我院急诊。途中曾测血压偏高（具体不详），来院后测血压,144/89mmHg,。急查头颅,CT,提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾,3.43mmol/L,3,2024/11/18,病 史患者信息:XX，男性，56岁，汉族32023/9/2,病 史,现病史：,血糖,7.67mmol/L.,心电图示窦性心律。为进一步诊疗，请我科会诊后，以,“,脑出血,”,收住我科。发病以来，患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。,4,2024/11/18,病 史现病史：血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。,病 史,既往史,：高血压病史,7,年，血压最高时,170/90mmHg,，自服拉西地平治疗，,未,规律服药，平时血压略偏高。,2,型糖尿病病史,5,年，目前口服二甲双胍（未,规律服药,），血糖控制情况不详。,个人史,：吸烟史,30,年，每日,20,支，现未戒烟。无饮酒史。,婚姻史：,29,岁结婚，育,1,子，体健,家族史,：父亲因,“,脑溢血,”,去世，母亲患有糖尿病，,1,个哥哥，,2,个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。,5,2024/11/18,病 史既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmH,体格检查,基本生命征：,T,：,36.9,；,P,：,77,次,/,分；,R,：,20,次,/,分；,BP,：,141/85mmHg,。,神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评分,13,分（睁眼,3,言语,4,运动,6,）。双侧瞳孔等大，左：右,=3:3mm,，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余颅神经检查不能配合。,左侧面部、躯体浅感觉减退，右侧正常。,左侧肢体肌张力降低，肌力,1,级，右侧肢体可遵嘱活动，肌力,5,级。左侧腱反射（,+,），右侧腱反射（,+,）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。,颈软无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。,6,2024/11/18,体格检查 基本生命征：T：36.9；P：77次/分；R,辅助检查,7,2024/11/18,辅助检查 72023/9/21,辅助检查,8,2024/11/18,辅助检查82023/9/21,辅助检查,9,2024/11/18,辅助检查92023/9/21,辅助检查,10,2024/11/18,辅助检查102023/9/21,2018.7.27 2,时,CT,（入院时）,11,2024/11/18,2018.7.27 2时 CT（入院时）112023/9/,2018.7.27 11,时,CT,12,2024/11/18,2018.7.27 11时 CT122023/9/21,2018.7.27 11,时 颅脑,CTA,13,2024/11/18,2018.7.27 11时 颅脑CTA132023/9/2,2018.8.2,颅脑,CT,14,2024/11/18,2018.8.2 颅脑CT142023/9/21,讨 论,1.,点评病历书写优缺点,2.,总结该病例病史特点,15,2024/11/18,讨 论1.点评病历书写优缺点152023/9/21,讨 论,病例特点,男性，,56,岁,突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余。,既往明确诊断为高血压病，未规律服药，,血压最高时,170/90mmHg,血压控制情况差。,2,型糖尿病病史,5,年，未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详,入院查体：,BP:141/85mmHg,神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体肌张力降低，肌力,1,级，左侧腱反射（,+,），巴氏征左侧阳性。,16,2024/11/18,讨 论病例特点162023/9/21,讨 论,病例特点,辅助检查：,血常规、凝血正常,急诊系列：,血钾,3.43mmol/L,血糖,7.67mmol/L,。,糖化血红蛋白：,7.1%,颅脑,CT,提示,：右侧基底节区脑出血,复查颅脑,CT,及,CTA,：,右侧基底节区脑出血；,WILLIS,环变异，未见颅脑血管瘤样扩张。,17,2024/11/18,讨 论病例特点172023/9/21,讨 论,3,、入院后主要诊断及依据？,18,2024/11/18,讨 论 3、入院后主要诊断及依据？182023/9/2,讨 论,初步诊断：,1,、右侧基底节区脑出血,依据：,56,岁，男性，,突发左侧肢体力弱伴口齿不清,3,小时余,，入院颅脑,CT,示右侧基底节区脑出血。,2,、低钾血症,依据：,入院时急诊系列示血钾,3.43mmol/L,，,诊断成立。,3,、高血压病,2,级 很高危,依据：,高血压病史,7,年，血压最高时,170/90mmHg,，自服拉西地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。,4,、,2,型糖尿病,依据：,2,型糖尿病病史,5,年，目前口服二甲双胍（未规律服药），糖化血红蛋白,7.1%,。,19,2024/11/18,讨 论 初步诊断：192023/9/21,原发性非外伤性脑实质出血,占全部脑卒中的,20%30%,，急性期病死率,30%40%,概念,20,2024/11/18,原发性非外伤性脑实质出血概念202023/9/21,高血压,-,最常见病因,病因,&,发病机制,1.,病因,脑动脉粥样硬化,脑动脉炎,血液病,(,白血病,再障,血小板减少性紫癜,血友病,红细胞增多症,镰状细胞病,),脑淀粉样血管病,动脉瘤,动静脉畸形,Moyamoya,病,硬膜静脉窦血栓形成,夹层动脉瘤,原发性,&,转移性肿瘤,梗死后脑出血,抗凝,&,溶栓治疗,21,2024/11/18,高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 脑动脉粥样,病因,&,发病机制,2.,发病机制,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤,急性高血压,(,血压突然升高,),CT,动态监测发现,脑出血分两型,:,稳定型,-,血肿形态规则,密度均一,活动型,-,形态不规则,密度不均,多发性脑出血多见于,淀粉样血管病,血液病,脑肿瘤,出血,48h,后进入脑水肿高峰期,22,2024/11/18,病因&发病机制2.发病机制 长期高血压导致深穿支动脉微小,图,8-10,大脑半球血液供应分布图,上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位,基底节区约,70%,脑叶,脑干,小脑齿状核各,10%,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位,42%,外侧支称为出血动脉,23,2024/11/18,图8-10大脑半球血液供应分布图病理 高血压性脑出血发生部位,幕上半球出血,血肿向下挤压,丘脑下部,&,脑干移位,变形,小脑幕疝,中线结构,(,丘脑下部,&,脑干,),下移,中心疝,幕下脑干,&,小脑大量出血,枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织,&,脑室移位,变形,脑疝形成,24,2024/11/18,幕上半球出血,血肿向下挤压病理 脑疝是脑出血最常见的直接,1.,高血压性脑出血常发生于,5060,岁,男性略多,活动,激动时发病,多无预兆,剧烈头痛,呕吐,血压明显升高,临床症状数,min,至数,h,达高峰,临床表现,症状,体征因出血部位,&,出血量而异,轻偏瘫是基底节,丘脑,内囊出血常见的早期症状,约,10%,的病例出现痫性发作,常为局灶性,重症迅速转入意识模糊,&,昏迷,25,2024/11/18,1.高血压性脑出血常发生于5060岁,男性略多临床表现,表,8-3,高血压性脑出血临床特点,部位,昏迷,瞳孔,眼球运动,运动、感觉障碍,偏盲,癫痫发作,壳核,较常见,正常,向病灶侧偏斜,主要为轻偏瘫,常见,不常见,丘脑,常见,小,光反射迟钝,向下内偏斜,主要为偏身感觉障碍,可短暂出现,不常见,脑叶,少见,正常,正常或向病灶侧偏斜,轻偏瘫或偏身感觉障碍,常见,常见,脑桥,早期出现,针尖样瞳孔,水平侧视麻痹,四肢瘫,无,无,小脑,延迟出现,小,光反射存在,晚期受损,共济失调步态,无,无,临床表现,2.,常见临床类型,&,特点,26,表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、,CT,检查,-,首选,圆形,&,卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚,可显示穿破脑室,血肿周围水肿带,占位效应,脑室铸型,(,大量积血,),脑室扩张,血肿吸收,低密度,&,囊性变,图,8-11,CT,显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT,检查,27,2024/11/18,CT检查-首选图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病,分辨,45,周,的脑出血,(CT,不能辨认,),区别陈旧性脑出血,&,脑梗死,显示血管畸形流空现象,辅助检查,2.MRI,检查,28,2024/11/18,分辨45周的脑出血(CT不能辨认)辅助检查2.MRI,脑动脉瘤,脑动静脉畸形,Moyamoya,病,血管炎,辅助检查,3.,数字减影脑血管造影,(DSA),检出,29,2024/11/18,脑动脉瘤辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出29,无,CT,检查条件,无颅内压增高表现,辅助检查,4.CSF,检查,脑压增高,CSF,洗肉水样,注意脑疝风险,疑诊小脑出血不腰穿,30,2024/11/18,无CT检查条件辅助检查4.CSF检查 脑压增高 注意脑,高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）,1.,有确切的高血压病史；,2.,典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；,3.DSA/CTA/MRA,排除继发性脑血管病,4.,早期（,72,小时内）或晚期（血肿消失,3,周后）增强,MRI,检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（,CM,）等疾病,5.,排除各种凝血功能障碍性疾病,讨 论,31,2024/11/18,高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）1.有确切的高,讨 论,4.,主要诊断的鉴别诊断,32,2024/11/18,讨 论4.主要诊断的鉴别诊断322023/9/21,鉴别诊断,颅内动脉瘤破裂出血：,前交通动脉瘤可形成单侧或双测额叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在外囊或外侧裂间形成血肿。,脑血管淀粉样变：,其发生与年龄有关，年龄越大发病率越高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶，而不累及基底节区。,脑血管畸形：,出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。,讨 论,33,2024/11/18,鉴别诊断颅内动脉瘤破裂出血：前交通动脉瘤可形成单侧或双测额叶,治,疗：（,1,）,保守治疗,首要原则：保持安静，稳定血压，防止继续出血；根据情况，适当降颅内压，防止脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；加强呼吸道管理及护理，预防及防止颅内及全身并发症。,1.,控制血压：,应用静脉降压、口服降压药物。（收缩压控制在,140mmHg,以下）,2.,降低颅内压，控制脑水肿：,抬高床头,30,；应用必要的镇静剂；脱水药物的应用。,3.,血糖管理：,无论是否有糖尿病，入
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