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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,、,在临川区第一人民医院,10,余名患者,腹腔镜胆囊切除术,后感染,【,事件回放,】,2011,年,10,月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。,【,双方反应,】,1,、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。,2,、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”,【,事件追踪,】,医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中，医院与其中,7,名患者签下了,4000,元的赔偿协议。,1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔镜胆囊切除术后感染【,1,感染后千疮百孔的手术切口,感染后千疮百孔的手术切口,2,2,、谷饶中心卫生院,18,名的剖官产患者发生手术切口感染,【,事件回放,】,2009,年,10,月,9,日至,12,月,27,日，,广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的,38,名剖官产患者中，共有,18,名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。,【,深度分析,】,调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。,2、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者发生手术切口感染【事件,3,【,事件回放,】,1998,年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院,1998,年,4,月,3,日至,5,月,27,日，共计手术,292,例，至,8,月,20,日止，发生感染,166,例，切口感染率为,56.85%,。,【,深度分析,】,1,、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。,2,、对有关院感管理的各项规定执行不力。,3,、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。,4,、深圳市惠泽公司,JL,强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。,【,事件追踪,】,院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭,46,人索赔,2681,万。,3,、深圳连环院内感染事件,【事件回放】1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴,4,4,、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡,【,事件回放,】,2010,年,8,月,29,日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败,【,双方观点,】,1,、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。,2,、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在,10%,以内。,【,法院判决,】,1,、死亡与诊疗行为存在因果关系。,2,、“准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。,3,、判决医院赔偿损失,20,万余元。,4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月2,5,5,、,温州15,人因针灸感染分支杆菌,【,事件回放,】,2011,年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续收治,15,例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解到,这,15,人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。,【,深度分析,】,专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚至出现脓块后还到该诊所治疗。,专家,对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，,专家指出是,诊所使用的诊疗器械消毒存在问题,，,基本确定患者感染的是结核分枝杆菌,。,5、温州15人因针灸感染分支杆菌【事件回放】2011年下半年,6,【,事件回放,】,2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。,【深度分析】,发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。,【,新闻延伸,】,免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。,6,、安徽霍山血透感染事件,【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透,7,【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的院内感染事件。,经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。,该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。,对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；,从这些案例你会想到什么？,医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。,【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。,医生从病人的病史了解到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。,试想一下，患者的医疗环境是否安全？,9、西安交大附院8名新生儿死亡事件,10、连云港5例新生儿医院感染事件,对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；,医务人员没有规范地进行手卫生；,【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一人民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓，数月未能痊愈。,据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。,1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。,12、其他新生儿感染事件：,1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后12天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。,（二）手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。,新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。,2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。,2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”,2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染,。,7,、其他血透感染事件：,【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿,8,8,、天津市蓟县,5,名新生儿死亡,【,事件回放,】,2009,年,3,月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败血症，造成,5,名患儿死亡。,【,深度分析,】,专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。,【,事件追踪,】,蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起,5,名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿,18,万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。,8、天津市蓟县5名新生儿死亡【事件回放】2009年3月，蓟县,9,9,、西安交大附院,8,名新生儿死亡事件,【,事件回放,】,2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿,因,弥漫性血管内凝血相继死亡。,【,深度分析,】,专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。,科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。,【,事件追踪,】,对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。,9、西安交大附院8名新生儿死亡事件【事件回放】2008年9月,10,4、深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。,4、深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。,当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。,调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。,这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。,允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；,4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡,2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。,由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。,4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡,此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。,【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。,2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。,专家对该诊所的物品及诊疗器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。,【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；,调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。,4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡,【事件回放】2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。,医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；,蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。,【事件回顾】2009年11月，连云港某医院儿科病房5名新生儿相继出现发热、血象高等临床症状，被认为是一起严重的院内感染事件。,【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；,1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