降压联合降脂治疗的研究进展黄洪章

高血压及相关疾病诊疗进展,降压联合降脂治疗的,研究进展,杭州市第二人民医院,杭州市心血管病研究所,黄洪章,主 要 内 容,血脂异常与高血压,血脂异常与高血压相关的机制,调脂治疗对血压的影响,ASCOT,研究,小结,高血压与血脂异常并存,58个家系有131例高血压病人：高血压家族中有显著的血脂异常聚集现象；,27个家族有两位以上的高血压成员伴有一至多种的脂质紊乱；,建议用家族性脂质异常血压familial dyslipidemic hypertension,FDH来描述此种综合症。,家族性脂质异常高血压,在同一家族中有两个以上的同胞于60岁前发生高血压病,同时伴有13种脂质紊乱TG或LDL-C超过90%百分位数，HDL-C或10%低于百分位数,这种综合症大约占所有高血压病患者的12%，占60岁前发生高血压的25%,家族性混合型高脂血症家庭,针对血压的基因组扫描：,显示4号染色体上的一个基因位点与收缩压有显著联系对数评分=3.9,同时这一位点也表现出影响血FFA水平对数评分=2.4,舒张压与脂蛋白脂酶的基因位点在8号染色体短臂上，收缩压与血apoB水平联系的基因位点在邻近19号染色体短臂上。支持存在能影响血压和血脂指标的遗传因素。,胆固醇与血压,(,一,),Oslo研究,调查16525名健康男性40岁，舒张压 110mmHg者与舒张压70mmHg者相比较，其血胆固醇平均升高0.71mmol/L；,多因素分析显示：血压与胆固醇之间的联系不受年龄、吸烟，随机血糖、季节、运动量及社会经济状况的影响。,胆固醇与血压二,Framingham研究：,血压与胆固醇水平具有相关性r=0.12,提示血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平,胆固醇与血压三,Tromso研究：,8081名2054岁的男性和7663名2049岁的妇女,男性或女性的TC均随SBP和DBP增高而显著增加,TC与DBP、SBP独立正相关,胆固醇的差异将使人群8年罹患MI的危险增加30%,提示在高水平的血压值时，高胆固醇血症的致动脉粥样硬化作用可能更大,TG,、,HDL-C,与血压关系,Zavaroni,等研究：,高,TG,和低,HDL-C,个体,SBP,、,DBP,均显著增高,Tromso,研究：,TG,和血压在校正,BMI,后仍显著正相关,在,BMI,超过中位数的个体中，这种相关性比体重较轻的人群更明显，尤其是舒张压,载脂蛋白,B,与血压,1844,名美国白人与黑人腹型肥胖妇女,升高的,ApoB,与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、,TC,、饮酒和吸烟等,ApoB,在肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系更强烈,ApoB,与高血压发病相关，,ApoB,升高与高血压合并存在可能提示病人心血管疾病危险性的增加,载脂蛋白E与血压一,Uusitupa等(1994年研究159名芬兰人，发现ApoE4/4、E4/3者血TC、SBP较其他表型者要高,Uusitupa等(1996年研究ApoE3/2者SBP和DBP低，而ApoE4/3、E4/4表型者那么高,载脂蛋白E与血压二,一项轻至中度高血压和,ApoE,基因多态性的研究也证实，高血压病人组携带,4,等位基因的频率明显高于对照组,1998,年,shiwaku,等调查,303,名日本人,ApoE,基因型、血浆,TC,浓度和血压值，发现具有,ApoE3/2,基因型的个体较,ApoE3/3,者,或,ApoE3/4,及,ApoE4/4,者,TC,和,SBP,显著减低。,高血脂与高血压相关的机制,一、动脉血管内皮功能障碍,Panza,等研究证实高血压病患者有内皮介导的血管舒张功能受损,高胆固醇血症的患者也存有内皮功能异常,两者合并存在时，内皮功能损害更为明显,高血脂与高血压相关的机制,二、胰岛素抵抗,原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象,胰岛素抵抗直接与高血压的严惩程度相关,许多研究也显示高胰岛素血症与血脂代谢紊乱(如,HDL,-,C,水平降低,TG,水平升高)相关,高血脂与高血压相关的机制,Zavaroni等研究血胰岛素水平与血脂和血压的关系,32名高胰岛素血症(血胰岛素水平超过均数2个标,准差以上),32名年龄、性别、体重指数配对的正常胰岛素水平(血胰岛素水平在均数的1个标准差内)者相比较,高胰岛素血症者空腹TG水平显著要高，HDL-C浓度显著降低，收缩压及舒张压也显著要高,高血脂与高血压相关的机制,三、血管紧张素Ang,Ang 是参与高血压发病并使之持续的重要机制,Vuagnat等观察注射Ang 对血压的影响：,胆固醇水平，尤其是LDL-C水平与Ang注射后,收缩压和舒张压的改变相关,多因素分析说明年龄、性别及LDL-C水平是解释Ang注射后收缩压变化的三要素,仅LDL-C与Ang 注射后舒张压的变化显著相关,结论:高血压病人中，Ang诱导的血压改变与血,LDL-C平紧密相关,高血脂与高血压相关的机制,四、压力感受反射受损,与高血压和心血管危险相关,高血脂与高血压相关的机制,Gadegbeku,等研究,9,名肥胖、脂质异常的高血压患者和,7,名健康对照者,注射脂肪乳剂和肝素使游离脂肪酸(,FFA),和,TG,升高1小时，即造成急性脂质异常血症,此前注射去甲肾上腺素期间测量压力感受反射,肥胖组有较高的血压、心率及空腹胰岛素、,TG、,TTA,水平,高血脂与高血压相关的机制,根底压力感受反射在肥胖高血压病人低(P0.001),随着急性脂质异常形成,在肥胖高血压病组BRS从8.3+0.4下降至5.2+0.3ms/mmHg(P0.001)，在对照组BRS从15.9+2.2下降至7.5+0.7ms/mmHg(P=0.04)压力感受反射降低与FFA的升高相关(P=0.02),提示:升高FFA急性损害压力感受反射,促使血压升高,高血脂与高血压相关的机制,五、遗传因素,原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病,脂质异常血症大多数也是遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起,调脂治疗对血压的影响,脂质代谢紊乱与高血压的相关性还表现在改变血脂水平能影响血压,Ferrier等研究：,在血脂正常的单纯收缩期高血压病人中强化降脂治疗对大动脉硬化和血压的影响,随机、双盲、交叉研究,选择22名1级单纯收缩期高血压病人,接受3个月的阿托伐他汀治疗80mg/d和3个月的抚慰剂治疗,应用非侵入性颈动脉扁平张力测量法和升主动脉多普勒速度测量法测定系统动脉顺应性,调脂治疗对血压的影响,调脂治疗对血压的影响,研究结果,系统动脉顺应性显著增高(抚慰剂比阿托伐他汀：0.36+0.03 VS 0.43+0.05 ml/mmHg,P=0.03),肱动脉收缩压显著减低(154+3 VS148+2mm Hg,P=0.03),平均动脉压显著减低(111+2 VS 107+2mm Hg,P=0.04),调脂治疗对血压的影响,研究结果,舒张压显著减低(83,+,1,VS 81,+,2,mm Hg,P=0.04,),脉压也有降低的趋势(71,+,3,VS,67,+,2,mm Hg,P=0.08,),提示强化降脂治疗通过降低大动脉硬化性，有益于血脂正常的单纯收缩期高血压病人的治疗,ASCOT,研究的主要目的,比较-阻滞剂 阿替洛尔 利尿剂(苄氟噻嗪钾)和CCB氨氯地平 ACEI(培朵普利)对非致死性心梗和致死性冠心病的作用,比较在TC6.5mmol/L的高血压患者他汀阿托伐他汀与抚慰剂相比对非致死性心梗和致死性冠心病联合终点的作用,ASCOT设计的理论根底,探讨高血压领域的重要问题,:,是否新的降压治疗,(,CCB ACEI),比传统的降压治疗,(,-,阻滞剂 利尿剂,),能得到更大的心血管益处,是否在,TC,正常或轻度升高,(,6.5,mmol/L,250 mg/dL),的高血压患者加用降脂治疗能得到额外的益处,ASCOT：治疗药物,降压部分,降脂部分,新的药物,标准治疗,阿托伐他汀,10,mg/d,VS,安慰剂,氨氯地平,培朵普利,多沙唑嗪,GITS,阿替洛尔,苄氟噻嗪钾,多沙唑嗪,GITS,ASCOT:,受试人群,高血压,：,SBP,160,mmHg,和/或,DBP,100,mmHg,(,未治疗的),or SBP,140,mmHg,和/或,DBP,90,mmHg,(已治疗的),年龄40-79岁,3+,CVD,危险因素,，,包括,：,LVH,男性吸烟,特定的,ECG,异常 年龄,55,岁,2型糖尿病 微量蛋白尿/蛋白尿,外周血管病,TC：HDL-C,之比,6,脑血管事件史 直系亲属早发,CHD,史,ASCOT:,治疗目标,血 压：无糖尿病者,140/90,mm Hg,糖尿病患者130/80,mm Hg,降脂治疗,：没有特定的目标,特点 平均值SD,年龄(岁)63.08.5,男性%81.2,白种人 94.6%,收缩压(mm Hg)165 20,舒张压(mm Hg)95 11,心率(bpm)72 14,体重(kg),男性 87.2 14.8,女性 76.0 15.4,TC(mmol/L)5.48 0.69,HDL-C(mmol/L)1.29 0.36,基线特征:降脂局部,基线特征:,既往使用的降压药物,治疗药物,入选者(%),-,阻滞剂,39.3,利尿剂,34.7,CCB,35.1,ACEI,31.8,ARB,7.9,其它,2.2,ASCOT,所有病人有高血压伴,3,个,CHD,危险因素,病人伴危险因素比例,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,高血压,年龄 55岁,男性,微量白蛋白尿,/,蛋白尿,吸烟,家族,CHD,史,血清,TC:HDL-C 6,2,型糖尿病,确认,ECG,异常,LVH,先前发生脑血管事件,外周血管病,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,100,ASCOT,研究病人危险因素类型,主要终点,阿他伐他汀与抚慰剂比较,非致死性MI+致死性CHD,次要终点,阿他伐他汀与抚慰剂比较:,非致死性MI有病症的+致死性CHD,总死亡率,心血管死亡率,致死性+非致死性脑卒中,致死性+非致死性心力衰竭,所有冠心病事件,所有心血管事件和血管重建术,血压变化,事件数目 100,事件数目 154,平安性评估,非心血管死亡数目相似阿托伐他汀111例，抚慰剂130例,阿托伐他汀和抚慰剂组在如下指标没有差异:致死性癌症的发生率,严重不良事件的发生率,肝酶异常的发生率,阿托伐他汀组有1例非致死性肌溶解(由于患者酗酒并近期患febrile illness，与阿托伐他汀的关系难以确定),ASCOT,研究总结,在CHD危险不太高的高血压患者,阿托伐他汀显著降低主要终点和次要终点中的脑卒中、所有心血管事件主血管重建术，以及所有冠脉事件,这些主要心血管事件的显著降低在较短的随访时间(比方案短近二年应得到了,并早于其它他汀试验,心血管事件的降低在预先设定的不同亚组患者无显著差异,ASCOT,研究总结,心血管事件的降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致,假设按方案进行5年，估计CHD事件的发生率会降低近50%,在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症,这些结果将影响今后的降脂指南，尤其是高血压患者的降脂治疗,重视高血压 关注胆固醇,氨氯地平,阿托伐他汀,REVERSAL A to Z PROVE-IT ASCOT-LLA,VALUE CAMELOT/NORMALISE ASCOT-BPLA,Stroke,Heart Attack,Caduet,应对中国心血管疾病的新浪潮,小 结,高血压与高血脂,均属代谢性疾病,均为心脑血管的重要危险因素,降压同时降脂对血压控制有益,两者联合干预对心脑血管事件的预防疗效佳,谢谢!,