医院获得性肺炎参考ppt课件

,医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,HAP,的定义,医院获得性肺炎,(HAP),指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于,入院,48,小时,后在医院内发生的肺炎，可分为,早发性,HAP,和,迟发性,HAP,。,HAP的定义 医院获得性肺炎(HAP)指患者入院,关于,HAP,的分期,关于HAP的分期,HAP,的流行病学,高致病率,高死亡率,高昂费用,HAP,不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例,HAP,患者住院延长,7,9,天,；国内延长,31,天,，每例,多花费万余元,。,发病率：国内,1.3%,3.4%,院内感染,第一位,（,29.5%,40.7%,）,致死率：国内,33%,50%,HAP的流行病学高致病率高死亡率高昂费用HAP不仅增加患者的,HAP,发生的危险因素,HAP,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,免疫功能受损,严重基础病,广谱抗菌素,器官移植,类固醇激素,胸腹部手术,制酸剂的使用,老年,慢性呼吸病,中枢神经病,口咽部,G,-,菌寄植,胃反流,大手术,留置鼻胃管,酒精中毒,低血压,缺氧,酸中毒,误吸,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染,气囊上分泌物下流,气溶胶及管道冷凝水污染,介入性操作,HAP发生的危险因素HAP宿主与微生物之间的失衡，向有利于,HAP,发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，,其次为机械通气和入住,ICU,发生率（,%,）,HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，发生,HAP,的临床表现及其诊断标准,多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。,出现精神萎靡、发热、呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到,HAP,可能，尽早行胸部,X,线检查。,可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。,临床表现,HAP的临床表现及其诊断标准多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服,我国,HAP,诊断标准,新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；,发热；,肺实变体征或,/,和湿罗音；,白细胞,10109/L,或,4109/L,，伴或不伴核左移；,胸片试片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；,起病时间、地点符合院内感染。,以上,1,4,项任一项加第,5,、,6,项，并除外,肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、,ADRS,等疾病者，,可临床诊断,HAP,我国HAP诊断标准新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重,HAP,的严重性分级,轻、中度,HAP:,一般状态较好，多为早发性发病（入院,5,天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍,轻、中度,HAP:,一般状态较好，多为,早发性发病,（入院,5,天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍,重度,HAP,：,迟发性发病,，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍,HAP的严重性分级轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发,治疗原则,3.,疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定,初始宜,采用注射剂,，病情显著好转或稳定后并,能口服时改用口服药,。,1.,重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取,痰,标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、,全身症状严重者同时送血培养及药敏试验,。,2.,尽早开始经验治疗。,首先采用针对常见病原菌的,经验治疗,。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。,治疗原则2.尽早开始经验治疗。,疑诊,HAP,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,48-72h,内临床改善,有,无,培养（,+,）,培养（,-,）,培养（,-,）,HAP,的诊断治疗流程,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,无,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,有,无,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,培养（,-,）,有,无,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,培养（,+,）,培养（,-,）,有,无,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,培养（,+,）,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并症、诊断或感染部位,寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗,7-8,天，再评价,培养（,-,）,培养（,+,）,培养（,-,）,有,无,48-72h,内临床改善,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,疑诊,HAP,采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检,疑诊HAP开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断采下呼吸道标本,HAP,常见的致病菌,早发性,HAP,可能的病原体：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感的金葡菌,对抗生素敏感的肠杆菌科细菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,迟发性,HAP,可能的病原体：,铜绿假单胞菌,产超广谱,内酰胺酶（,ESBL,）的肺炎克雷伯菌,不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团菌,HAP常见的致病菌早发性HAP可能的病原体：迟发性HAP可能,医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,窄谱抗菌药物治疗,针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗,有,否,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,窄谱抗菌药物治疗,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗,窄谱抗菌药物治疗,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,有,否,窄谱抗菌药物治疗,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗,有,否,窄谱抗菌药物治疗,晚期发生（,5,天）或存在多药耐药病原危险因素,怀疑,HAP,（所有病情严重程度）,医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗怀疑HAP（所有病情严重程度,经验治疗,经验治疗,美国,ATS,和,IDSA,的指南要求患者,入院,4,小时,或,感染发生,4,小时内,即开始正确的经验性抗生素治疗。,(1),对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量,美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时,（,2,）适当治疗的,疗程,不宜长，对无并发症的,HAP,应从传统的,14,21,天,缩短为,7,8,天,，以减少细菌选择性耐药；但铜绿假单胞菌、不动杆菌、,MRSA,、真菌等非发酵菌感染例外,(,14天,),，后者疗程过短容易复发。,（,4,）如果患者采用的联合治疗方案中包括了,氨基糖苷类,，只要患者有反应，可以在,5,7,天后,停用氨基糖苷类。,（,3,）对,MDR,病原菌，初始必须接受,联合治疗,，以保证广谱复盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。,（2）适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的14,强调早期、适当、足量抗生素治疗,采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素,需要基于临床反应和微生物学培养结果,缩短疗程至必要的最短时段,强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,经验性治疗,HAP,的主要方针,强调早期、适当、足量抗生素治疗采用降阶梯疗法以避免过多应用抗,明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。,病原治疗,明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药,HAP,的预防,规范临床操作和设备消毒,提高医务人员预防,HAP,的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行,规范呼吸器械的管理与操作，及时清洁消毒,患者管理,患者保持半卧位（,30-45,。,），尽量减少误吸的危险,首选胃肠内营养，减少中心静脉插管相关的合并症危险,尽量以硫糖铝取代,H,2,拮抗剂和抗酸剂使用，其能减少,HAP,发,生，但消化道大出血的发生率稍高,HAP的预防规范临床操作和设备消毒患者管理,控制致病原,病区推广使用湿除尘,严格掌握激素、免疫抑制剂使用指征及用量,尽可能减少各种有创管道的留置，同时尽量缩短留置时间,控制致病原,小结,HAP,是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；,呼吸科医师应熟知,HAP,的诊断标准及严重度分级；,早期适当的经验性治疗是影响,HAP,预后最重要的因素；细菌耐药是不适当治疗的严重后果；,对晚发性重症,HAP,，应采取全面覆盖、降阶梯治疗的方针；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；,病原菌明确后及时进行目标针对性治疗；,重视对,HAP,的预防，预防比治疗更重要。,小结HAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；,谢谢聆听！,谢谢聆听！,