肩关节解剖与高分辨率MRI

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩关节影像解剖与MRI,认识肩关节,MRI,解剖的意义：,1,、肩关节疾病是临床常见病,2,、,MRI,是诊断肩关节疾病最准确的影像学检查方法,3,、提高对肩关节正常解剖的认识是提高,MRI,对肩关节疾病的诊断水平的关键,肩关节相关解剖,肩关节骨骼,-,肩胛骨、肱骨、锁骨,肩袖,-,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,三角肌,盂肱关节（盂唇、关节囊盂肱韧带复合体）肩锁关节,肱二头肌长头腱,喙肩弓、喙肱韧带、喙锁韧带、喙盂韧带,滑膜囊,三角肌及肩峰下三角肌下滑膜囊,肩袖,-,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌,1,2,4,3,1、冈上肌,2、冈下肌,3、小圆肌,4、肩胛下肌,5、喙肩弓,6、喙突下滑膜囊,5,6,盂肱关节由肱骨头、肩胛盂和关节囊构成,从前面显示关节囊显示肩胛下肌肌腱与喙突下滑膜囊、肩胛下滑膜囊、中盂肱韧带的关系；从上面显示关节囊与冈上肌肌腱的关系，在肱骨半圆形韧带及新月体区关节囊不易与冈上肌分离；从后面显示关节囊与冈下肌、小圆肌的关系，及关节囊与肩胛下韧带的关系。同时见肩胛下韧带与肩胛下孔内的神经血管。,从里面看关节囊，关节囊处于不同牵拉状态，“下盂肱韧带”的表现。,1,、中盂肱韧带,2,、下盂肱韧带,3,、上盂肱韧带,4,、肱二头肌长头腱,5,、盂唇,1,1,1,5,1,2,2,2,3,3,4,4,5,肩锁关节,肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的微动关节，锁骨的稳定靠肩锁韧带和喙肩韧带及三角肌、斜方肌肌腱附着而加强，尤其是喙锁韧带。,肱二头肌长头腱,肱二头肌长头腱穿行于结节间沟，被许多覆于其上的结构所加固，如胸大肌肌腱经其表面止于肱骨大结节脊下部，胸大肌肌腱上方被覆喙肱韧带、肱骨横韧带。在关节囊内，肱二头肌长头腱通过上盂肱韧带和喙肱韧带形成的滑轮样结构，经肱骨头表面止于盂上结节，部分纤维与上盂肱韧带、上盂唇紧密连接。,喙肩弓由喙突、肩峰、喙肩韧带构成,1,、喙锁韧带,2,、喙突前上缘,3,、喙肩韧带前后束,4,、肩峰,5,、与喙肩弓相连的膜状结构,1,2,3,3,4,5,肩关节周围的滑膜囊,肩关节周围的滑膜囊较多，重要的包括与关节囊相通的喙突下滑膜囊、肩胛下（肌腱）滑膜囊（或鞘）、肱二头肌长头腱滑膜鞘，与关节囊不相通的三角肌下肩峰下滑膜囊。,肩胛骨,显示肩胛上韧带（,1,）及肩胛上孔内的肩胛上神经，肩胛下韧带（,2,）与后关节囊连续，同时显示位于冈上肌、冈下肌肌腱下面的肱骨半圆形韧带（,3,）。肱三头肌外侧头止点及与下关节囊的关系（,4,）。,1,3,2,4,3D-fiesta序列及重建,Fiesta,序列是真稳态进动快速成像序列，采用很短的,TR,、,TE,和较大的激发角，组织的信号性质取决于其,T,2,/T,1,，在通过抑制低,T,2,/T,1,比的组织,(,如肌肉,),从而获得高,T,2,/T,1,比的组织,(,如流动的脑脊液、水和脂肪,),的信号，使脂肪、液体呈明显的高信号，与其它组织形成明显的对比。在,3D-fiesta,序列图像上，液体、脂肪、骨髓呈明显高信号，肌腱、韧带、盂唇、关节囊呈低信号，关节软骨的信号与肌腹类似，稍高于肌腱，各结构在相邻组织的衬托下可清楚显示，尤其是周围含有脂肪的韧带，如喙肩、喙锁、喙肱韧带。,3D-fiesta,序列采用薄层扫描，可以明显减少容积效应，使各组织结构边缘更清楚。利用,MPR,技术进行图像重组，获得多方位影像。在轴位图像，取平行冈上肌肌腱的方向重建斜冠位、垂直于冈上肌肌腱的方向重建斜矢状位。取垂直于肩锁关节面的冠状位显示肩锁关节。必要时可取平行于喙肩韧带的冠状位、斜轴位显示喙肩韧带的全长；平行于肱二头肌长头腱的斜位显示关节囊内段、结节间沟段；垂直于关节囊后方的斜矢状位显示后方的关节囊及盂唇，垂直于关节囊前方的斜矢状位显示前盂唇及前方关节囊。,斜冠位、斜失状位重建方向与常规扫描方向一致，平行于喙肩韧带的方向重建显示喙肩韧带、肩锁关节及喙锁韧带。,3D-fiesta序列与常规序列比较,脂肪与肌腹的,CNR,比较，,3D-fiesta,序列高于,FSET,1,WI,、,PDWI,、,T,2,WI,，差别均有统计学意义。,在显示喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带优于常规序列。,3D-fiesta,薄层图像肌腹与肌腱的,CNR,低于,T1,、,PD,序列图像，但在,3D-fiesta,序列图像上肌腹的信号强度约为肌腱信号强度的两倍，与,T1WI,、,PDWI,相似。,常规轴位,T,1,WI,、,STIR,，斜冠位,PD,、,T,2,WI fs,，斜矢状位,T,2,WI,是比较理想的序列组合。,轴位,3D-fiesta,序列及斜冠位、斜矢状位,T,2,WI,压脂序列即可对肩关节疾病进行诊断。,肩关节相关结构的MRI表现,1,、三角肌及其肌腱，,2,、肩峰，,3,、冈上肌及肌腱，,4,、喙肩韧带，,5,、肩锁韧带斜方部，,6,、喙肱韧带,肱二头肌长头腱（燕尾箭头），上盂唇（三角形）,1,2,3,1,4,5,6,连续层面显示肱骨头（,1,）、肩胛下肌肌腱（,2,）、肩胛下肌（,3,）、冈下肌（,4,）、肱骨大结节（,5,）、盂唇（燕尾箭头）、中盂肱韧带（燕尾形）前盂唇及中盂肱韧带起始部（虚尾箭头）、喙肱韧带（三角形）、肱二头肌长头腱（五边形）等。,4,3,5,2,1,5,斜冠位显示喙肩弓下距离、肱骨半圆形韧带（燕尾形）、新月体区（燕尾箭头）、上关节囊（虚尾箭头）、喙肱韧带浅层（箭头）三角肌肌腱（双箭头）、上盂唇及肱二头肌长头腱起始部（,1,）、腋隐窝（,2,）等。,肩峰下距离与肩关节撞击综合症相关，文献报道肱骨头与肩峰之间的距离大于,8mm,，我们测量喙肩弓下缘与肱骨头关节软骨表面的距离为,5.231.05mm,。,1,2,显示喙锁韧带（燕尾形）、喙肱韧带（燕尾箭头）、肩胛下肌肌腱（双箭头），肱二头肌长头腱（虚尾箭头）、喙肩韧带（箭头）、肱骨半圆形韧带（燕尾形）、肱骨半圆形韧带及新月体区（弧形）等。,连续层面显示喙肱韧带（虚尾箭头）、上盂肱韧带（燕尾形）、肱二头肌长头腱（燕尾箭头）、关节囊（五边形箭头）、上盂唇、上盂肱韧带及肱二头肌长头腱起始部（双箭头）、盂结节（箭头）前方为前上盂唇、后方为后上盂唇，三边孔（三角形），,1,、,2,、,3,、,4,分别为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。,1,2,3,4,3D-fiesta在肩关节的应用,清楚显示肱骨半圆形韧带、肱二头肌长头腱囊内段、喙肩韧带、肩袖及盂唇,清楚显示喙肱韧带（燕尾形）、上盂肱韧带和肱二头肌长头腱起始部（虚尾箭头）及盂结节（箭头）、中盂肱韧带（燕尾箭头）、盂唇（三角形）、关节囊（五边形）等,3D-fiesta对肩关节的重建,1,、肩锁关节，,2,、,3,喙肩韧带，,4,中盂肱韧带起始部，,5,喙肱韧带和盂肱韧带的关系，,6,后盂唇重建，,7,、,8,肱二头肌长头腱，,9,喙肱韧带浅层,肩袖,肩袖是人肩部运动中非常重要的结构，它是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成，即冈上肌、冈下肌，肩胛下肌，小圆肌。肩袖是一个完整的功能解剖单元，主要控制肩关节的旋转，维持肩关节的稳定。,冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。因而极易受损。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。,肩袖损伤,这四组肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤。,肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚，外展时疼痛加剧，肩部主动外展受限，肱骨大结节部有明显按压痛。肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态。肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限。肩袖损伤一般采用手法治疗，但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗。,肩袖正常及异常信号,0,度，肩袖组织形态和信号均正常；,度异常,:,肩袖组织内可见增高信号，,T2WI,上较水信号弱的弥漫性信号或局限性信号增高，但形态正常；,度异常,:,肩袖组织内同时伴有信号和形态异常，表现为明显变细和边缘不规则，,T2wl,上与水信号相似的弥漫性信号或局限性信号增高；,度异常,:,肌腱内可见明确的连续性中断，在中断区,T2WI,表现为与水信号相似的高信号,;,正常肩袖为,0,度，,度和,度异常提示,肌腱炎和肌腱退变,，,度、,度异常合并肩峰下滑囊脂肪消失和肩峰下滑囊积液提示,肩袖撕裂,，完全撕裂较部分撕裂表现得更为明显和典型。,盂唇正常形态、信号及异常,盂唇为,纤维软骨,，正常呈低信号；当其内软骨增生或骨化时，其内信号可增高（我认为属于退变吧）；,宽约,4-6mm,，高大约,4mm,。通常上盂唇比下盂唇大，后盂唇比前盂唇大。,盂唇在形态上可有很多变异，在横切面上大多数前盂唇呈三角形，后盂唇常较圆顿，也有新月形、有切迹或锯齿状的，前,1/4,上象限可以缺损。,在盂唇基底面与透明软骨之间可有小的间隙，叫盂唇下隐窝，尤其是上盂唇，据文献认为随着年龄的增大而加深。根据盂唇下隐窝的深度也分,4,级：,0,级无隐窝，,级隐窝小于,2mm,，,级隐窝为,25mm,，,级为大于,5mm,。,肩袖撕裂,冈下肌肌腱撕裂,冈上肌肌腱撕裂,肩关节不稳,前盂唇见点条状高信号影，压脂序列呈高信号。,撞击综合征,冈上肌肌腱浅层信号增高，其内见条状更高信号影，上盂肱韧带、喙肱韧带粘连成团,。,对肩关节疾病诊断应注意的问题,肩峰骨不要误认为是肩峰末梢的骨折,喙肩韧带在肩峰下面的附着处不要误认为是肩峰的骨赘,三角肌肌腱附着处不要误认为是骨赘,肱骨颈后外侧较平坦，需与Hill Sachs 损害的鉴别，后者发生于喙突及以上水平,肱骨头后外侧的生理性裸区不要误认为是软骨缺损,关节窝软骨看起来很薄或缺损，不要误认为是软骨缺损,可有两条肱二头肌长头腱的变异，要与肌腱撕裂鉴别,盂唇下隐窝不要误认为是盂唇撕裂，多见于老年患者，在11-1点的位置，而上盂唇前后损害延伸到上盂唇侧面,盂唇下孔不要误认为是盂唇撕裂，是一个局限性的盂唇与关节窝边缘的不连接，多数位于1-3点之间，在二头肌腱盂唇复合体的前面,盂唇下软骨不要误认为是盂唇撕裂,盂唇变性及魔角现象不要误认为是盂唇撕裂,肩峰骨、三角肌肌腱、喙肱韧带附着处,肱骨颈后外侧较平需与,Hill Sachs,损害的鉴别,肱骨头后外侧的生理性裸区,、,关节窝软骨,盂唇下软骨,、魔角效应,盂唇下孔与盂唇下隐窝,组织学与,MRI,对照对肩关节部分结构的再认识,盂肱关节囊由外侧的纤维层和内侧的滑膜层构成，纤维层实际上是肩胛骨的骨膜向肱骨骨膜的移行。纤维层厚而坚韧，厚薄不同，部分纤维囊缺，,部分明显增厚，形成韧带,盂肱韧带就是增厚的关节囊。组织学也证实下盂肱韧带与上、中盂肱韧带的纤维束粗细、致密程度是不同的。我们认为下盂肱韧带不是真正的增厚的关节囊的纤维层，而是皱褶。,肩关节周围的韧带，包括许多,MRI,较难显示的较细小的韧带在保持肩关节的稳定、平衡等方面均起重要作用，不要忽视对这些结构的显示。它们的损伤可能是肩关节损伤的启动因素。,3D-fiesta,对肩关节周围韧带结构的显示有一定的优势，可作为肩关节的常规扫描方法。,谢谢,