机械通气的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的临床应用,概述,识别何种情况需要进行呼吸辅助,确定何时开始通气支持,对初始通气策略的效果进行评价，并调节通气参数以取得最好的效果和将可能的危害降至最低。,检测机械通气的合并症并在发现时予以治疗。,积极寻找可以成功撤机、脱机的时机并适时撤除机械通气。,呼吸机分类,常规正压通气的适应证,任何原因引起的呼吸功能不全,(1)中枢神经系统疾病,：脑外伤、脑溢血、感染、镇静药中毒等。,(2)神经肌肉疾病,：格林巴利氏综合征,重症肌无力,肌炎,有机磷中毒等。,(3)肺部疾病,：,ARDS、COPD、,重症哮喘等。,(4)围手术期,：麻醉及术后管理的需要。,应用指证,临床指证：经一般处理,给氧、药物治疗等效果不佳,病情继续恶化。,生理学指标：潮气量 3 ml/kg；呼吸频率 35 次/分；肺活量 1015ml/kg；最大吸气压MIP2025cmH2O；VD/VT0.6；PaO2FIO20.5 6.7kPa50mmHg；PAaO2FIO2=1.04660kPa350450 mmHg；PaCO26.78kPa5060mmHgCOPD除外;氧合指数 200。,其它因素：根底病、经济费用等因素。,禁忌症,适应症扩大,禁忌症范围明显缩小。,以往急性心梗禁忌,现适应症；气胸纵隔气肿属禁忌症,胸腔引流,可照常进行。,禁忌症也与执行者具有的通气治疗条件及经验有关,。,气管插管指证,新近发生的气道保护功能障碍,中枢神经系统功能不全,中毒/代谢性呼吸中枢抑制,中风,颅脑创伤,实际或潜在地气道阻塞,气道分泌物过多,气道水肿,吸入性损伤,会厌炎,过敏,机械通气的目标,充分的氧合与通气,稳定的血流动力学状态,不造成损伤的压力和容量,不致中毒的氧浓度,IPPV,间歇正压通气,完全靠呼吸机维持呼吸,用于自主呼吸完全停止或全麻。,优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处。,缺点：1、机械故障后的危险。2、如有自主呼吸那么对抗。3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖。、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染。5、出现呼酸或呼硷的时机大。,辅助通气同步间歇正压通气 sIPPV,呼吸机的供气靠病人自主呼吸的触发,此时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼吸机送气的功能,而且每次送气的潮气量,吸气流速,吸呼比那么均由机器所决定,这与PSV不同。,优点：比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。,特 点：,自主呼吸太快时易致呼硷。,A/C模式即为sIPPV/IPPV,设定一最低备用频率,自主呼吸低于该频率,呼吸机即转变成IPPV通气,A/C是将IPPV、sIPPV两者结合起来的一种模式。,在Servo 900C呼吸机上IPPV模式,触发调节在可触发的水平05CmH2O即为sIPPV模式,调到不能触发的水平如20CH2O)那么为IPPV控制。,同步间歇指令通气SIMV Spontaneous Intermittent Mandatory Ventilation,通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸。,优点；1、降低平均气道压 2、防止呼吸肌萎缩 3、减少对镇静剂的要求自主呼吸过强时改用SIMV防止过度通气 4、增加舒适感 5、较好地血气平衡SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸较强、快时。,压力支持通气PSV Pressure Support Ventilation,病人开始吸气时,呼吸机提供预定的压力支持,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，减少病人呼吸肌用力.。,特点：1、必须要由病人自主呼吸触发、无自主呼吸时不 能使用。2、病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决 定。3、吸呼比由病人决定。,压力控制通气PCV Pressure Controlled Ventilation,预置气道压力和吸气时间,吸气开始,气流速度很快进入肺,到达预显水平后,气流速度减慢,并维持设定压力至吸气末,然后呼气。,优点：、气道压较定容IPPV及定压IPPV要低,没有峰压,气压伤少。、潮气量的供给比定压IPPV多。、利于不易充盈的肺泡充气。,压力控制通气PCV Pressure Controlled Ventilation,缺点：潮气量不一定。,目前使用PCV趋势增多,IPPV那么减少。,PCV与PSV不同,PCV既可以由病人触发,也可以实行控制通气,即可以进行A/C式通气,且吸呼比完全机械控制,而PSV那么全由自主呼吸触发,VT、I/R由机械与人共同决定。,PEEP 呼气末正压Positive End Expiratory Pressure,PEEP是指呼气结束时气道压力较大气压高,PEEP本身并不是一种通气模式，不同的吸气的状态与PEEP结合成为不同的呼吸模式。,持续气道正压CPAP，呼气气道正压EPAP，持续正压呼吸CPPB=PEEP+AV，持续正压通气CPPV=PEEP+CV。,其它模式,反比通气IRV Inverse ratio Ventilation)；分钟指令通气MMV Minute Mandatory Ventilation；气道压力释放通气 APRV Airway Lung Pressure Release Ventilation；分侧肺通气ILV Independent Lung Ventilation ；压力调节容量控制PRVC Pressure Regulated Volume Controlled；容量支持通气VSV Volume Support Ventilation；俯卧位机械通气。,通气的实施,通气模式的选择：无自主呼吸时选用IPPV控制通气；有自主呼吸时选用sIPPV或A/C模式；自主呼吸太快、强及在撤机过程中选用SIMV；自主呼吸较强不会停止者及撤机过程中用PSV；ARDS或FIO2达50%PaO2仍8 kPa者加用PEEP；OSAS或撤机时用CPAP；PRVC,VSV,APRV,IRV,MMV等可根据具体情况适中选用。,通气的实施,通气量的选择 通气量=潮气量呼吸频率,潮气量 现在主张开始上机时根据512ml/kg以往用1015ml/kg以后那么主要根据PaCO2调节。PaCO2、VT、PaCO2 VT。,呼吸频率 一 般选择1220次/分,阻塞性病变用慢呼吸，限制性用快。在 采用IPPV、A/C、SIMV时应预定频率,sIPPV、PSV、CPAP等那么不需设定频率,但要调好触发灵敏度。,通气的实施,吸气流速:吸气流速一般选择在4080L/min。Newport机没有潮气量钮,通过调吸气流速吸气时间=潮气量。,吸气与呼气时比一般在1：1.52,也有用反比通气,有些那么通过分别调节吸气时间及呼吸频率来间接设定,(Servo 900C)。,吸气/呼气=吸气时间+暂停时间/呼气时间。有些呼吸机有I/R比显示屏,那么操作方便，PaCO2、呼气时间长。,影响分钟通气量的因素,CO2的产出量及酸碱状态,死腔大小和气体交换效率,神经体液机制,疼痛、焦虑,中枢神经系统功能障碍(中风，脑膜炎,肺内病变,肺水肿、不张、梗死,通气的实施,吸氧浓度:大局部现代呼吸机可随意调节FIO2,，有些用氧气作动力的气动呼吸机的FIO2浓度调节复杂。FIO2值一般刚上机时可很大，短期迅速纠正缺氧,但超过60%FIO2不应维持太久时间,一般不超过数小时,如果太长那么易引起氧中毒,FIO2 60%而PaO2仍60mmHg那么应用PEEP。,通气治疗过程中的并发症,1、气压伤,包括气胸、纵隔气肿、诊断靠体检、床边,X,线。处理：闭式引流、减低气道压、或改用高频通气。,2低血压,补充血容量。,3与人工气道有关的并发症：气管狭窄、出血、粘液填塞、气管破裂、插管太深。,4消化道出血,黄疸。,撤 机,指标：能否成功撤机要取决于原发病是否得到成功治疗,诱发呼衰的原因是否去除,也就是促使你给病人使用呼吸机的原因有没有除去.一般来讲病人神志清楚,临床情况明显好转,再结合必要的生理指标的符合,那么考虑撤机。,撤机的几个重要生理参数：呼吸频率 30次/分；VE10L/min；最大吸气压30C mH2O；VC15ml/kg；P(A-a)O2300mmHg；VD/VT0.4；RR(次/分/VT(升100次/分/升撤机能力指数,撤 机,步骤:撤机前测定 逐步减少通气机应用时间 完全自主通气 拨除气管插管或气管切开套管.,方法:T管试验 逐步延长T管时间至完全脱机。CPAP法,患者仅用呼吸机管道而行自主呼吸,但保持各种警报对病人有精神上抚慰。SIMV法；逐渐减少SIMV的频率和潮气量,最后完全撤机。PSV法：逐渐减少压力支持的水平。直接离断法,对那些通气时间不长(几天内可直接停止，大局部可成功脱机。,撤机困难原因,增强的负荷,按需阀,气道内导管狭窄,呼吸系统因素,气道阻力增加,支气管痉挛,分泌物,撤机困难原因,呼吸系统顺应性降低,内在的肺病,肺不张,体位不理想,肥胖,腹胀,动力性肺过度膨胀,撤机困难原因,呼吸肌肌力减弱,肌病,神经病,膈神经损伤,其它膈肌功能失调,营养因素,撤机困难原因,非呼吸系统因素,心功能状态差,代谢紊乱,高代谢疾病，发热，过饱,酸碱电介质紊乱如血磷过低,失眠,焦虑,常用报警及意义,1：电源报警;2：氧气报警;3:压力上限报警：气道阻力大,气道痉挛,痰,气胸,潮气量太大。方法：吸痰,解痉,VT,气胸引流。下限报警：管道脱落。4：通气量上限报警：呼吸太快,触发敏感性太高。方法：抑制自主呼吸.SIMV.降低触发值。通气下限报警：漏气,PSV时自主呼吸太弱,潮气量太低。方法：解决漏气,PSVPCV或A/C,VT。5：湿化器报警,呼吸监测,顺应性监测：通气机的自动显示的一般为肺和胸的总顺应性也称静态顺应性,正常值为50100ml/CmH2O,当Cst25ml/CmH2O要撤机是 很困难的,当Cs100ml/CmH2O估计有显示 肺气肿或管道漏气。,PAO2 PB47 FIO2 PaCO2 1.25,机械通气中镇静、镇痛及肌松剂的使用,益处,降低氧耗和能量消耗,改善通气和降低气压伤的危险性降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。,改善对病人的护理，使病人感觉舒适和平安有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管。,目的,降低氧耗量和焦虑反响,改善通气,改善对病人的监护、使病人增强舒适感,咪达唑仑midazolam),咪达唑仑：又称咪唑安定，有较强的镇静和抗焦虑作用，短效。,注射剂：15mg/支,40.34元/支,咪达唑仑60180mg+NS 48ml 注射泵连续静脉注射,2ml/h。,吗啡Morphin),静脉注射吗啡，每24小时0.050.1mg/kg,可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢小于5mg/min，以防止发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。吗啡负荷量为0.050.1mg/kg，随后可以0.010.04mg/kg/h的速度持续静脉注射。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。,用法：吗啡60120mg+NS 48 ml静脉泵入，2ml/h。3.24元/支,普鲁泊福(propofol)-丙泊酚,本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2。为1.88.3分钟。,镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。,【制剂】注射液：每支200mg20ml，80元/支；500mg50ml。,注意,1可产生低血压，减慢给药速度。,2静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成或静脉炎。,3不用于颅内压升高和脑循环障碍的患者。,4由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用。,芬