脾脏切除术后护理解答课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BREAD PPT,护理查房,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,护理查房山西医学科学院 山西大医院 全,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1,、病例汇报,2,、脾亢进时血液系统的变化及并发症,3,、脾切除后血液系统的变化及并发症,4,、护理,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科1、病例汇报,床号：,6床,姓名：,高腊萍,性别：,女,年龄：,59岁,主因,：脾脏切除术后，为进一步明确脾脏增大原因于1.15,转入我科,目前诊断:,脾脏增大原因待查、低蛋白血症、贫血（轻度）,病例介绍,床号：6床 病例介绍,简要病情,：,2015年2月体检时发现脾脏轻度增大，未行血常规检查。于11月初因纳差、呕吐就诊于山大二院，行腹部彩超检查提示脾脏增大，白细胞、红细胞、血小板均降低，WBC 2.010,9,/L，HGB 80g/L，PLT 8010,9,/L，IgA、IgM、IgG降低。,辅助检查：,腹部彩超（2015-11-9，山大二院）：胆囊内沉积物，脾大（肋间厚6.2cm，肋下4.7cm6.2cm）。,病例介绍,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,简要病情：病例介绍山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,简要病情：,患者因间断发热20余天于12.2入住我科，最高体温不超过38.0，未给予退热治疗，体温可自行降至正常范围。进一步检查未发现肝硬化、肝脏占位、胆道系统疾病、传染病、寄生虫感染，骨髓检查可见分化差的组织细胞及噬血细胞，同时行基因及骨髓活检、免疫固相电泳、血清蛋白电泳、巨细胞病毒、EB病毒、外周血基因重排、JAK2、BCR-AB1融合基因检测等未见明确异常。,病例介绍,简要病情：病例介绍,简要病情：,脾脏体积进行性增大,11.9腹部彩超：脾大（肋间厚6.2cm，肋下4.7cm6.2cm）,12.2查体：脾脏肋下4cm，右侧缘位于腹中线左侧1cm,12.7腹部彩超：脾脏肋间厚约6.6cm，右界超过腹中线,7.7cm，下界达肋下约8.6cm，,12.16查体:脾脏肋下4.8cm，右侧缘位于腹中线，,12.28查体：脾脏下缘肋下6cm，右侧缘位于腹中线右侧2cm，触痛阳性,病例介绍,简要病情：病例介绍,血细胞分析:,病例介绍,血细胞分析:病例介绍,病例资料,目前情况：,2016.1.5行脾脏切除术,查体：,1.16出现体温升高，最高为39,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部手术切口愈合良好，肠鸣音3次/分，左下腹轻压痛，无反跳痛，双足踝轻度肿胀。,病例介绍,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,病例资料目前情况：病例介绍山西医学科学院 山西大医院 全科医,辅助检查：,血细胞分析:,病例介绍,辅助检查：病例介绍,辅助检查：,肾功能：,白蛋白28.3g/L,肿瘤标记物：,糖类抗原199 54.7 U/ml,，糖类抗原125 143.9 U/ml,，糖类抗原724 6.6 IU/ml,。,血细胞簇分化抗原：,总T细胞(CD3+)绝对值 5071 个/L,，B细胞(CD3-CD19+)绝对值 8 个/L,，NK细胞(CD3-CD56+)绝对值 624 个/L,。,病例介绍,辅助检查：病例介绍,辅助检查：,下肢血管彩超：,(2015-1-20)右小腿多条肌间静脉血栓形成,（亚急性）,胸部CT：,（2015-1-25）双肺下叶陈旧病灶，右肺上叶前段,钙化灶，双肺背侧胸膜增厚。,腹部CT：,（2015-1-25）腹腔少量游离气体，腹腔少量积,液；脾脏切除术后，腹膜后多发肿大淋巴结。,辅助检查：,治疗情况：,贫 血,-硫酸亚铁,低蛋白血症,-人血白蛋白,下肢血栓,-低分子肝素钙,发 热-,-青霉素/哌拉西林他唑巴坦、喜炎平、莫西沙星、碳酸氢钠漱口,血小板高-,-双嘧达莫,焦 虑-,-阿普唑仑,治疗情况：,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾的生理功能,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾的组织中有许多称为“,血窦,”的结构，,平时一部分血液滞留在血窦中，当人体失血,时，血窦收缩，将这部分血液释放到外周以,补充,血容量,。血窦的壁上附着大量,巨噬细胞,，,可以吞噬衰老的,红细胞,、病原体和异物。,脾的生理功能山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾脏是机体最大的,免疫器官,，占全身,淋巴组织,总量的,25%,，含有大量的淋巴,细胞,和巨噬细胞，是,机体,细胞免疫,和,体液免疫,的中心，通过多种机制发,挥抗,肿瘤,作用,.,脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫,功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 脾脏是,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾脏在,腹腔,左上方，质地比较脆，容易受外伤。,一般来讲，脾脏有三大功能：,1,、首先它是人体的“血库”，当人体休息、安静时，,它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等,应激状态,时，,它又将血液排送到血循环中，以增加血容量；,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 脾脏在腹,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,2,、其次，脾脏犹如一台“过滤器”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；,3,、此外，脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等,免疫物质，发挥免疫作用。脾是血循环中重要,的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及,衰老死亡的细胞，特别是红细胞和,血小板,。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 2、其次，脾脏犹如一,脾亢进,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾功能亢进症,(hypersplenism),简称脾亢，是一种,综合征，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减,少，而骨髓造血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，,症状缓解。,脾亢进山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 脾功能,临床表现,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,症状轻重不一，病情较轻时，甚至无症状，继发性脾,功能亢进症，多伴有原发病的症状，甚至可掩盖脾功,能亢进本身的症状，患者抵抗力下降，脸色苍白，头,昏，心悸，容易感染，发热，血小板减少时则有出血,倾向，查体，脾脏可为轻度，中度及重度肿大。,临床表现山西医学科学院 山西大医院 全科医学科症状轻重不一，,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾功能亢进引起血细胞减少的机理，现概括如下各点：,(,一,),过分阻留作用,正常人脾内并无红细胞或白细胞的贮藏作用，,但约,1/3,血小板及部分淋巴细胞却被阻留在脾脏，,当脾脏有病理性显著肿大时，不但更多血小板,(50%,90%),及淋巴细胞在脾内阻留，而且也可有,30%,以,上的红细胞在脾内滞留，导致周围血中血小板及红,细胞减少。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科脾功能亢进引起血细胞减,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,(,二,),过分筛选及吞噬作用 脾亢时脾内单核,-,巨噬细胞,系统过度活跃，而脾索内异常红细胞,(,如球形细胞及,受体，氧化剂或其它化学毒物，物理因素损伤的红细胞,等,),明显增多，并为巨噬细胞所清除，导致周围血中红细,胞明显减少，有些红细胞膜上出现海因小体，或浆内有,豪,-,胶小体，甚至疟原虫的滋养体,;,当自脾索进入血窦时,，常见红细胞因进退两难，最后为窦壁巨噬细胞所挖,除，同时红细胞膜受到损失，反复多次受损后，红细,胞成为球形细胞，终至无法通过基膜小孔而被吞噬。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科(二)过分筛选及吞噬作,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,此外，尚有学者提出脾亢时，脾脏产生过多的体,液因素，以抑制骨髓造血细胞的释放和成熟,;,也有,认为脾亢是一种自身免疫性疾病，但均缺乏有力,佐证，有待研究证实。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科此外，尚有学者提出脾亢,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,本病常见的并发症有：,1,，脾脏显著肿大引起明显的压迫症状,;,2,，贫血,;,3,，出血症,;,4,，反复感染,并发症山西医学科学院 山西大医院 全科医学科本病常见的并发症,脾切除,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,适应症,血液系统,并发症,脾切除山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 适应症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,适应症,脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,血液系统,1,、脾切除术后，短期内可出现血小板明显升高，但异常增多（达正常值的,3,倍）比较罕见,2,、脾切除术后，血小板失去滞留破坏场所，周围血液中的血细胞和血小板，在几个小时内即可升高，这种现象，有人认为是脾脏有控制血细胞自骨髓进入血液循环的现象,3,、,2-3,内即可见血小板增多，并常在,7-14,达到最高峰，呈上升、下降波动期，以后又逐渐下降，约在术后,1-2,月恢复正常，有的时间会持续更长,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科血液系统,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,1.出血,腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主，术前做好充分准备，如术后发现有腹腔内活动性出血，应立即进行手术探查止血。,并发症山西医学科学院 山西大医院 全科医学科1.出血,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,2,、感染,术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等，根据感染的致病因素和病人情况不同，其影响也不同。除感染引起的一般症状（发热、局部炎症等），还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流,术后加强对引流管的管理,保持引流管通畅,可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热,左上腹不适,则不排除左膈下积液及脓肿的可能,可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者,可先行B超下定位穿刺引流或置管引流,根据细菌培养和药敏结果,针对性应用抗生素。但如果引流不畅,应及时行切开引流。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科2、感染 术后,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,脾切除术后凶险感染（OPSI），是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0.5%，死亡率50%。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科 脾,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。鉴于OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下）全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血抗休克治疗。,并发症山西医学科学院 山西大医院 全科医学科。临,并发症,山西医学科学院 山西大医院 全科医学科,。,3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于术后12周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床