“三级医院评审标准”讲解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,三级综合医院评审标准实施细则,解读,质量管理科,新评审标准简介,本标准共,7,章,72,节。,第一章至第六章共,66,节,342,条标准,（核心条款,48,项）,，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医院实地评审。,第七章共,6,节,37,条检测指标（核心指标,27,条）,，用于对三级综合医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价,评审主题：,“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”,评审工作的转变：,强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。,实现“三个转变”,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,在“三个转变”基础上实现“三个提高”。,1,、即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,2,、提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；,3,、提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。,六,章,342条,标准与,48条,核心标准条款分布,章,节,条,款,核心条款（）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,核心,条款,：,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心,条款,”，带有标志。,第七章,医疗质量与安全测监指标,一、,医院运行基本监测指标,二、住院患者医疗质量与安全监测指标,三、单病种质量监测指标,四、重症医学（,ICU,）质量监测指标,五、合理使用抗菌药物监测指标,六、医院感染控制质量监测指标,一、住院患者医疗质量与安全监测指标,（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、,平均住院日与平均住院费用,了解住院患者医疗质量的总体况,。（监测十八个病种）,（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。,（监测十八项手术）,（三）麻醉,（监测四项指标）,（四）住院患者安全类指标,（监测九项指标）,十八种重点疾病,1,急性心肌梗死,2,充血性心力衰竭,3,脑出血和脑梗死,4,创伤性颅脑损伤,5,消化道出血（无并发症）,6,累及身体多部位的损伤,7,细菌性肺炎（成人、无并发症）,8,慢性阻塞性肺疾病,9,糖尿病伴短期与长期并发症,10,结节性甲状腺肿,11,急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿,12,前列腺增生,13,肾衰竭,1,4,败血症（成人）,15,高血压病（成人）,16,急性胰腺炎,17,恶性肿瘤术后化疗,18,恶性肿瘤维持性化学治疗,重点手术,1,髋、膝关节置换术,2,椎板切除术或脊柱融合相关手术,3,胰腺切除手术,4,食管切除手术,5,腹腔镜下胆囊切除术,6,冠状动脉旁路移植术,7,经皮冠状动脉介入治疗（）,8,颅、脑手术,9,子宫切除术,10,剖宫产,11,阴道分娩,12,乳腺手术,13,肺切除术,14,胃切除术 。,15,直肠切除术,16,肾与前列腺相关手术,17,血管内修补术,18,恶性肿瘤手术,二、单病种质量监测指标,（一）急性心肌梗死（,ICD-10 I21.0-I21.3,，,I21,（二）心力衰竭（,ICD-10 I11-I13,伴,I50,）,（三）社区获得性肺炎,-,住院（,ICD-10 J13-J15,，,J18,（四）脑梗死（,ICD-10 I63,）,（五）髋关节置换术（,ICD 9-CM-3 81.51-52,）,膝关节置换术（,ICD 9-CM-3 81.54,）,（六）冠状动脉旁路移植术（,ICD 9-CM-3 36.1,）,（七）围手术期预防感染与深静脉血栓,三、重症医学（,ICU,）质量监测指标,（,一）非预期的,24/48,小时重返重症医学科率,%,（二）呼吸机相关性肺炎（,VAP,）的预防,（三）呼吸机相关性肺炎（,VAP,）发生率,（四）中心静脉导管相关性血行性感染率,（五）导尿管相关的泌尿系感染率,（六）重症患者死亡率,%,（七）重症患者压疮发生率,%,（八）各类导管管路滑脱与再插率,%,（九）人工气道脱出例数,四、合理用药监测指标,(,一）抗生素处方数,/,每百张门诊处方,（二）注射剂处方数,/,每百张门诊处方,（三）药费收入占医疗总收入比重,（四）抗菌药占西药出库总金额比重,（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例,五、医院感染控制质量监测指标,（一）呼吸机相关肺炎感染,（二）留置导尿管所致泌尿系感染,（三）血管导管所致血行感染,（四）手术部位感染,%,（按手术风险分类）,评审方式的转变,1,、从原来的分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价。,2,、从原来的检查文字材料，注重管理制度文件、设备、人员编制，转变为实地检查制度的执行力的评价，注重医院管理的内涵。,性质结果,评分制定遵循,PDCA,循环原理（,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,action,），,分成,“,C,”,、,“,B,”,、,“,A,”,三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。,PDCA,循环,P,plan,策划,D,do,实施,C,check,检查,A,action,改进,PDCA,PDCA,医院评审的结果应用,PDCA,的循环方式表达,基本达到,b级5分,达到,A级10分,评审表述方式,评审采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档,表述,方式。,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,标准条款的性质结果,评审结果,第一章至第六章评审结果,项目类别 第一章至第六章基本标准 其中，,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等 ,90%60%20%100%70%20%,乙等 ,80%50%10%100%60%l0%,