椎管内麻醉见习课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,椎管内麻醉见习课,麻醉教研室,椎管内麻醉见习课麻醉教研室,1,操作细节,无菌术,局部浸润麻醉,穿刺,置管,用药,拔管,送回病房及术后随访,操作细节无菌术,2,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：,1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。,推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,3,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。,推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充。推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,4,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。,推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。,4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,5,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。,5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。,推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。,中华医学会麻醉学分会关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见,6,关于椎管内麻醉的再思考,椎管内麻醉并发症的发病率,2019年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至2019年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。,关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率,7,关于椎管内麻醉的再思考,椎管内麻醉并发症的发病率,ASA对1980年至2019年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。,永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。,关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率,8,关于椎管内麻醉的再思考,椎管内麻醉并发症病因分类：与穿剌置管相关并发症（操作相关）；局麻醉毒性与中毒；神经缺血；椎管内出血与感染；原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。,关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症病因分类：与穿剌置管,9,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,穿剌点的选择,联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L 2-3间隙以下。,麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。,因此实际穿时应选择L 3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题穿剌点的选择,10,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,硬膜外腔的确认（盐水压缩试验）,“阻力消失法”是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是“气泡压缩试验”。,国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。,如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气颅而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。,因此，“气泡压缩试验”应改为“盐水压缩试验”，废除气泡压缩试验的做法。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题硬膜外腔的确认（盐,11,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,硬膜外麻醉试验剂量,硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量60 mg，应内含1：200000肾上腺素。,如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快（10-20bpm）。,长效麻醉药（布比卡因、罗哌卡因）等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网膜下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题硬膜外麻醉试验剂量,12,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择,迄今为止，布比卡因是蛛网膜下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15 mg，否则易造成麻醉平面过广。,麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。,利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题蛛网膜下腔（联合阻,13,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞,蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍。,国内应用尚少，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题罗哌卡因用于蛛网下,14,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞,罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布比卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全。,蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，因此蛛网膜下腔应用罗哌卡因不具备任何优势，完全没有必要必需使用罗哌卡因。（,罗哌卡因能否要于腰麻,、,罗哌卡因是否可以蛛网膜下腔用药,）,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题罗哌卡因用于蛛网下,15,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？,目前临床常用的局麻药原液在常温下其比重与脑脊液比较均为低比重，但其比重与脑脊液十分接近，国外将这类药物视为等比重。,近年来，国外学者提倡使用等比重药液来代替常规的重比重液。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题蛛网膜下腔用药应该,16,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,蛛网膜下腔应用等比重液的理由：,配制药品简单，不必另外配制重比重液；,等比重液与重比液所产生的麻醉效果非常按近；,应用等比重液并不增加麻醉的不良反应及并发症；,给药后受体位影响较小；,避免使用重比重液所致脊神经的损伤；,应用等比重液实施蛛网膜外腔阻滞时应注意，等比重药液起效略迟于重比重液，阻滞平面预测性不如重比重液，阻滞时间与重比重液相比变异性较大。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题蛛网膜下腔应用等比,17,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,硬膜刺破后头痛,联合阻滞麻醉时，由于使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发生率很低，一般罗哌卡因和/或左旋布比卡因利多卡因普鲁卡因氯普鲁卡因。,长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失去能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心跳骤停。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题局麻药中毒的抢救,23,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供，其中包括通气管理与循环的支持。,国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。,此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否可成为临床抢救的常规方法尚无结论。（,用脂肪乳（lipid emulsion)来抢救局麻药中毒,）,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题局麻药中毒抢救时的,24,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,不同种类局麻醉的联合使用,近年来，人们认为，长效局麻药起效慢，短效局麻药起效快，如果将两种不同的局麻药混合使用，是否可缩短其起效时间的同时延长其作用时间。,国内外学者均进行了临床观察，其结果并不相同。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题不同种类局麻醉的联,25,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,不同种类局麻醉的联合使用,不同局麻药联合使用时，虽然有人观察到可缩短其长效局麻药的起效时间，但很有限，并不具备明显的优势。因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用。,Jean-Yves Lefrant进行一项动物实验证明16mg/kg利多卡因与4mg/kg 布比卡因使用时其心肌传导性的抑制程度低于4mg/kg 布比卡因单独使用，因此认为利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量。此结果是否具有临床意义尚有待进一步证明。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题不同种类局麻醉的联,26,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,硬膜外腔用药,硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑仑），其结果各异。,硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題：,镇痛效果的确切性；,全身毒性及不良反应；,局部毒性及不良反应；,毒性及不良反应的发生频率及处理办法；,是否具有远期不良反应。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题硬膜外腔用药,27,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,目前国内外学者普遍认可的用药方法,硬膜外腔应用局麻药是目前最有效的镇痛药物，但其效果及持续时间取决于选用局麻药的种类、药物的浓度、给药模式与用药剂量。,硬膜外腔应用阿片类制剂具有确切的镇痛效果，但应用剂量较大时同样可造成呼吸抑制、尿潴留与皮肤瘙痒等不良反应。,其它药物虽具有一定的镇痛效果，但并不确切，虽然小样本试验具有一定镇痛的效果，但缺乏理论与大样本的临床依据，其不良反应与结果可能給病人带来伤害，因此不能作为常规用药方法。,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题目前国内外学者普遍,28,椎管内麻醉及其相关并发症值得思考的几个问题,椎管内麻醉期间低血压的处理,椎管内麻醉产生低血压的机理已十分清楚，麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。,但其血管张力下降的程度与低血压的关系尚无法定量，因此椎管