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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,15,章 鼻 部 疾 病,第,1,节 慢 性 鼻 炎,指鼻腔黏膜及黏膜下组织的持续,4,周以上或炎症反复发作的慢性非特异性炎症，常无明确的致病微生物感染。,依其病理和功能紊乱程度，可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。,一、病因,无确切致病因素，一般认为和下列因素有关：,1.,局部因素 急性鼻炎反复发作或未彻底治愈；鼻腔、鼻窦的慢性炎症如慢性化脓性鼻窦炎；严重的鼻中隔偏曲阻碍鼻腔引流；鼻腔长期用药不当：如长期应用萘甲唑啉,(,滴鼻净,),导致药物性鼻炎；职业和环境因素：空气中有害化学物质均可诱发慢性鼻炎；长期烟酒刺激。,2.,全身因素 长期的慢性疾病：如慢性贫血、免疫功能障碍和变态反应等均能使鼻黏膜血管长期淤血或反应性充血，鼻黏膜水肿。,二、临 床 表 现,1.,慢性单纯性鼻炎 鼻塞和多涕为其主要症状。,鼻塞特点：间歇性：白天、活动或劳动时减轻，夜间、休息或寒冷时加重。交替性：侧卧位变换体位时，鼻塞鼻腔随之转换。多涕：一般为黏液涕，继发感染时有脓涕。,检查可见：鼻黏膜充血，双下鼻甲肿胀，呈暗红色、表面光滑、柔软、有弹性，探针触压可使黏膜凹陷，移去探针后凹陷黏膜恢复较快，对血管收缩药反应敏感。鼻腔底、下鼻道或总鼻道内有黏液涕或脓涕。,2.,慢性肥厚性鼻炎 鼻塞呈持续性，有闭塞性鼻音及嗅觉减退。鼻涕多，为黏液性或黏脓性。如肥大的下鼻甲后端影响咽鼓管咽口，可有耳鸣，听力下降。肥厚黏膜影响鼻腔通气可引起头昏、记忆力下降。长期张口呼吸及分泌物刺激，易引起慢性咽喉炎。,检查见：鼻黏膜呈暗红色或苍白色，增生肥厚，表面高低不平，呈桑葚状或结节状，尤以下鼻甲为著。鼻黏膜无弹性，探针触压不易凹陷，即使有凹陷，移去探针后凹陷黏膜恢复缓慢。鼻黏膜对血管收缩药不敏感。,三、诊断,根据病史、临床表现进行诊断。,四、治疗,1.,慢性单纯性鼻炎根除病因，恢复鼻腔通气功能。,(1),病因治疗：,(2),局部治疗：,1),鼻内应用减充血剂：,0.5%,1.0%,麻黄碱滴鼻剂，,3,次,/,日或,0.05%,盐酸羟甲唑啉喷雾剂，,1,2,次日。长期应用血管收缩药可引起药物性鼻炎，应当注意，最长应不超过,7,天。,2),封闭疗法：,0.25%,0.5%,普鲁卡因溶液做下鼻甲或鼻丘封闭，或做穴位（鼻通、迎香）封闭。,3),中药：鼻炎康、霍丹丸等。,2.,慢性肥厚性鼻炎,(1),保守治疗：早期肥厚性鼻炎、黏膜尚有弹性者，可用与单纯性鼻炎相同的治疗方法。也可用下鼻甲硬化剂注射、激光、微波等治疗。,(2),手术治疗：保守治疗无效，可采用手术治疗。手术多在鼻内镜下实施，以提高手术的安全性和准确性。手术方式有：下鼻甲黏膜下组织切除术、下鼻甲部分切除术等。,第,2,节 鼻出血,鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症，它既是鼻腔和鼻窦疾病的常见症状之一，又是某些全身性疾病在鼻部的症状之一，临床上以后者多见。,一、病因,1.,全身因素凡是可引起血压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的疾病皆可引起鼻出血。如原发性、继发性高血压等心血管疾病；白血病等血液系统疾病；肾功能衰竭等泌尿系统疾病等。,2.,局部因素,(1),外伤：,(2),鼻腔和鼻窦炎症：,(3),肿瘤：,(4),职业和环境因素：,3.,原因不明有部分患者临床上查不出原因。,二、临 床 表 现,鼻出血患者的临床表现为不同程度的单侧或双侧鼻腔出血。儿童和青年患者出血位置以鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克静脉丛居多。少数严重出血发生于鼻腔后部。老年患者以鼻腔后部鼻鼻咽静脉丛和鼻中隔后部出血多见。短时间内失血量达,500ml,时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白；失血量在,500,1000ml,时，可出现出汗、血压下降、脉速无力；若收缩压低于,10.7kPa,，提示血容量已损失,1/4,。长期反复出血可导致贫血。,三、治疗,处理原则是迅速、有效的止血，心理治疗，针对病因治疗。,1.,一般处理患者取坐位或半卧位，疑有失血性休克者取平卧低头位。嘱患者勿将从鼻咽部流入口腔和口咽部的血液咽下，以免引起胃部刺激，导致恶心、呕吐。,2.,局部治疗迅速、有效的止血是治愈鼻出血患者的保证。,可用负压吸引吸出鼻腔内血液及凝血块，快速查明鼻出血的部位，选择并采用有效的止血方法，“点对点”填塞,(,指仅对出血部位进行的局限性压迫填塞,),，且勿盲目填塞，引起患者不必要的痛苦、损伤患者正常鼻腔黏膜、导致并发症的出现。,(1),烧灼法：包括化学烧灼法如,30,50,硝酸银、电烧灼法及,YAG,激光、微波烧灼法等。适用于鼻腔反复少量出血且能找到出血点者。,(2),填塞法,鼻腔可吸收物填塞：吸收性明胶海绵、淀粉海绵等可吸收材料制成的填塞物（填塞时表面可蘸上凝血酶粉、云南白药等），较适用于血液病、肾功能不全患者的鼻腔黏膜广泛性渗血。,鼻腔纱条止血：用凡士林油纱条、碘仿纱条等填塞物填塞。适用于鼻腔出血剧烈、出血部位不明确、外伤引起鼻腔黏膜较大撕裂的患者。填塞时间一般为,1,2,天，在抗生素应用下，可延长至,3,5,天。可引起疼痛、鼻腔黏膜损伤、感染、压迫咽鼓管咽口导致分泌性中耳炎等。,后鼻孔填塞：适用于鼻腔后端出血、鼻腔纱条止血无效患者。后鼻孔填塞患者疼痛剧烈、难忍，并发症发生几率高。,鼻内镜下止血：对鼻出血患者在前鼻镜下不能明视出血部位，均应行鼻内镜检查明确出血部位，在鼻内镜下进行“点对点”止血，包括鼻内镜下鼻腔膨胀海绵填塞、激光、电灼等止血方法。鼻内镜下止血避免了盲目行后鼻孔填塞，可明显减少患者痛苦及并发症的出现。,血管结扎法和血管栓塞法：较少应用，适用于严重出血者。,3,心理治疗 鼻出血患者就医时多数已出现反复多次、不同程度的出血，特别是出血量大、反复鼻腔填塞未愈的患者，其心理情绪已产生紧张、失眠、恐惧感、缺乏自信心和不愿进食等变化。因此，加强患者的心理治疗，如介绍鼻出血的有关知识、使之正确对待鼻出血，和患者加强沟通，关心体贴患者，为患者提供安静舒适的环境，鼓励进食等措施，使患者消除紧张、恐惧感及树立治愈疾病的信心等心理治疗，这对疾病的愈合有重要的作用。,4,全身治疗,第,3,节 慢性鼻窦炎,鼻窦炎是鼻窦黏膜的化脓性炎症。慢性鼻窦炎指鼻窦炎症状和体征持续,8,周以上或复发性急性鼻窦炎每年发作,4,次以上，每次至少持续,10,天，常为多个鼻窦同时受累，一侧或双侧所有鼻窦均受累者为全组鼻窦炎。,一、病因,致病菌多为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌等。厌氧菌感染亦不少见。,1.,局部原因,(1),鼻腔、鼻窦疾病：,(2),邻近器官的感染病灶：,(3),直接感染：,2.,全身因素,二、临 床 表 现,1.,全身症状,2.,局部症状,(1),鼻塞：,(2),多脓涕：,(3),头痛：一般表现为闷痛或钝痛。,头痛特点：,多伴鼻塞和脓涕。,有一定的时间规律性和固定部位。,低头、咳嗽、屏气用力等使头部静脉压增高时，吸烟、饮酒及情绪激动时头痛加重。,休息、血管收缩药等药物应用使鼻腔通气、引流改善时头痛减轻。,(4),嗅觉障碍：,3.,检查,(1),前鼻镜和后鼻镜：,(2),鼻窦内镜检查：,(3),影像学检查：鼻窦,X,线片检查是较为常用的检查方法，但鼻窦,CT,扫描（水平位、冠状位）已成为鼻窦疾病检查的首选方法。,(4),上颌窦穿刺冲洗：通过穿刺可了解上颌窦内脓液的性质、多少，并便于进行脓液细菌培养和药敏试验以利于选择治疗药物，具有诊断、治疗作用。,三、诊断,依据病史,临床症状,体征,影像学检查,四、治疗,治疗原则：慢性鼻窦炎的治疗为综合治疗。首先选择药物治疗，只有在规范的药物治疗无效或发生并发症的情况下才考虑手术治疗。,1.,鼻腔用药 用血管收缩药（,1%,麻黄碱）和糖皮质激素（内舒拿、辅舒良等），改善鼻腔通气和引流。,2.,上颌窦穿刺和引流用于慢性上颌窦炎。,3.,置换法负压吸引法使药物进入鼻窦。适用于慢性上颌窦炎、筛窦炎、蝶窦炎，特别适合于慢性化脓性全鼻窦炎患者。,4.,鼻内镜鼻窦手术在鼻内镜直视下，清楚病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能，并尽可能保留鼻腔、鼻窦正常结构和功能，从而达到治愈鼻窦炎为目的的鼻外科技术。,第,4,节 鼻息肉,鼻息肉是一种常见鼻病，好发于前组筛窦，单、双侧皆能发病。来源于上颌窦的息肉多经自然开口向后垂入后鼻孔，又称为上颌窦后鼻孔息肉。,有一种鼻息肉不同于一般鼻息肉，命名为鼻息肉病。,一、病因,病因不明,现倾向于鼻息肉的形成是多种因素共同作用的结果。变态反应和慢性炎症是鼻息肉形成的主要因素。,二、临 床 表 现,鼻息肉的临床表现与鼻息肉大小范围有关。,随鼻息肉组织的增大而出现持续性渐进性鼻塞。息肉组织阻塞鼻窦口发生鼻窦炎引起头痛、流涕。阻塞嗅裂，引起嗅觉障碍。鼻息肉阻塞咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎。息肉压迫鼻上颌窦结构，可使鼻根部增宽、双眼分离过远、鼻侧向两侧扩展，形成“蛙鼻”。,检查,前鼻镜检查见一侧或双侧鼻腔内有一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色半透明新生物，新生物质软、触之不易出血。后鼻镜检查可见后鼻孔息肉。鼻窦,CT,检查有助于明确诊断和病变范围。,三、诊断,依据临床症状、体征、鼻窦,CT,检查、新生物活检病理检查做出诊断。,四、治疗,1.,保守治疗以口服类固醇药物为主，可使大息肉变小，小息肉消失，有“药物手术”之称。,2.,手术治疗适应证：,类固醇药物治疗无效者。,合并多发性和,(,或,),复发性鼻窦炎者。,鼻息肉手术后广泛复发的患者。,手术方法现以鼻内镜下彻底切除鼻息肉和息肉样变的黏膜、开放鼻窦的引流和矫正鼻腔的异常解剖为主。,鼻息肉多需要采用手术治疗，但手术后复发率较高。以目前的治疗手段，以下可明显减轻鼻息肉的复发率。,通过鼻内镜手术，将鼻息肉彻底摘除。鼻内镜手术是目前治疗鼻息肉的主要治疗方法，在鼻内镜下彻底摘除息肉是术后不复发的保证。,坚持局部用药。坚持应用局部类固醇激素可减轻局部炎症，降低复发率。,手术后要定期复诊。术后坚持随访复查,6,个月至,1,年，随时处理局部病变。,通过上述方法，大部分鼻息肉患者是可以控制复发的，但仍有一部分鼻息肉病患者术后复发，完全控制复发目前是不现实的。,第,5,节 鼻内镜手术,鼻内镜手术是指使用鼻内镜和其配套手术器械在鼻内进行鼻腔鼻窦、前颅底及其鼻眼区域手术的外科技术。,第,5,节 鼻内镜手术,鼻内镜手术是指使用鼻内镜和其配套手术器械在鼻内进行鼻腔、鼻窦及其邻近区域手术的外科技术。,一、历史,20,世纪,70,年代初期，奥地利鼻科医生,Messerklinger,建立鼻内镜鼻窦手术，主要用于慢性鼻窦炎和鼻息肉的手术治疗。,20,世纪,80,年代中期，美国鼻科医生,Kennidy,提出了“功能性”这一概念，建立了功能性鼻内镜鼻窦外科学。,近年，鼻内镜鼻窦手术已不仅用于治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉，还发展到应用于治疗鼻腔鼻窦范围的其它疾病以及鼻前颅底、鼻眼相关区域疾病的手术治疗，鼻内镜鼻窦手术已进一步发展为内涵更为丰富的鼻内镜手术。,二、功能性鼻内镜鼻窦手术的基本原理,功能性鼻内镜鼻窦手术的基本原理是：,在彻底切除不可逆病变的基础上，重建鼻腔、鼻窦通气和引流，改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态和生理功能来治愈鼻窦炎，依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复来抵御外界致病因子的侵袭，防止病变的复发。,重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能,恢复鼻窦粘膜的纤毛清除功能,三、鼻内镜手术的优势,优点：,视角宽阔,视野清晰,操作准确,创伤小,疗效好,四、鼻内镜手术的术式,鼻内镜鼻窦手术主要有两种基本术式：,Messerklinger,术式,Wigand,术式,五、鼻内镜手术的并发症,严重并发症大致有三类：,眶并发症 如视神经损伤、眶内血肿、内直肌损伤、泪道损伤、视网膜中央动脉栓塞等，导致失明、眼球活动障碍、复视和泪溢等。,颅内并发症 如损伤颅底导致脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内血肿、气脑及脑实质损伤等。,大出血 损伤颈内动脉、筛前动脉和蝶腭动脉等。,第,6,节 鼻,-,鼻窦恶性肿瘤,鼻,-,鼻窦
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