昏迷的诊断与处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的诊断与处理,一、定义,昏迷,是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，特点表现为,意识丧失，对各种刺激失去正常反应，随意运动和感觉丧失,。,意识的内容,即为高级神经活动，包括,定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为,等。,二、昏迷的分期,昏迷程度,疼痛刺激,无意识自发动作,腱反射,瞳孔对光反射,生命体征（血压、呼吸等）,浅昏迷,有反应,可有,存在,存在,无变化,中度昏迷,重刺激有反应,很少,减弱或消失,迟钝,轻度变化,深度昏迷,无反应,无,消失,消失,明显变化,三、昏迷的病因诊断,对于一个昏迷病人，医生应该快速、认真、准确地进行,生命体征检查,和,神经系统检查,，必要的,病史询问,，同时采取,积极的急救治疗措施,，,在此基础上判断昏迷的病因,。,第一类：有明显定位体征，无脑膜刺激征者。,、急性起病,：、脑出血；、脑血栓形成；、脑栓塞；、脑外伤。,、亚急性或慢性起病,：、脑肿瘤；、脑脓肿；、静脉窦血栓形成。、某些脑炎。,第二类：无明显神经系统定位体征，有脑膜刺激征和脑脊液改变。,、急性起病,：、脑脊液血性,蛛网膜下腔出血；、脑脊液炎性改变,各种脑炎和化脓性脑膜炎。,、亚急性起病,：、结核性脑膜炎；、隐球菌脑膜炎；、蛛网膜炎。,第三类：无神经系统定位体征，又无脑膜刺激征，需从病史、体征、化验和特殊检查进一步分析。,、急性起病,：,、严重感染,：、季节不定败血症；、冬季常见中毒性肺炎；、夏季常见中毒性痢疾、脑型疟疾；,、无感染,：、各种中毒农药、一氧化碳；、其他：中暑、电击、溺水、癫痫,、原发病基础上起病,：,、代谢障碍,：、尿毒症；、肝性昏迷；、糖尿病昏迷；、脱水及酸碱中毒等。,、内分泌病,：、垂体功能减退危象；、急性肾上腺皮质功能减退；、甲状腺机能减退。,、其他,：、心源性脑缺血综合征；、肺性脑病。,四、昏迷检查步骤、诊断及其意义,对一个昏迷病人，应立即进行以下,四个方面,的工作：、生命体征检查；、必要的急救治疗；、必要的病史询问；、必要的体格检查和辅助检查。,、生,命体征检查,：血压、脉搏、四肢末梢循环和呼吸频率、节律和深度，以及瞳孔大小、对光反应等检查。,、,必要的急救治疗,：如有休克、呼衰、脑疝等症状和体征应立即进行紧急处理，以免延误病情。,、,必要的病史询问,：询问病史的目的在于提供进一步的检查和诊断线索；有些病史是昏迷诊断的唯一证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、一氧化碳中毒、农药及其他药物中毒等。,注意,：询问,病史的内容应包括现病史和既往史,。,根据现病史：,）、有外伤史,：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等；,）、有中毒史,：一氧化碳中毒、酒精中毒、农药及其他药物中毒等；,）、突然起病,：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性心肌梗塞等；,）、发热在先,：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾等；,）、前驱症状为剧烈头痛,：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；,）、伴有抽搐,：癫痫、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫等。,根据既往史：,）、有外伤史,：外伤后立即昏迷考虑脑震荡、脑挫裂伤；外伤后中间有清醒期考虑蛛网膜下腔出血；外伤后数日或数月内出现昏迷考虑硬膜下血肿；,）、有高血压病史,：脑出血、脑梗塞、高血压脑病等；,）、有心脏病史,：脑栓塞、心脑综合征等；,）、有糖尿病史,：糖尿病性昏迷（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或服降糖药）；,）、有肾病史,：考虑尿毒症性昏迷及低盐综合症（利尿所致低钠、低氯血症）；,）、有慢性肺部疾病病史,：肺性脑病；,）、有肝病史,：肝性脑病；,）、有癌症病史,：脑及脑膜转移癌；,）、既往有昏迷发作史,：考虑癫痫、脑梗塞和脑肿瘤等（尤其是中线肿瘤）；,）、有中耳及鼻部感染史,：考虑脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；,）、有内分泌病史,：甲亢危象、肾上腺功能不全、垂体性昏迷等。,、根据体格检查情况：,）、视诊：,、眼,：,、双侧瞳孔呈针尖样大小,有机磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿片类药物中毒；,、双侧瞳孔散大,颠茄、阿托品中毒或垂危征象；,、巩膜黄染,肝性昏迷（可同时伴有批扑翼样震颤）；,、皮肤：有皮疹或瘀斑,败血症、流脑、流行性出血热等；,、口唇,：,、口唇发绀,缺氧如窒息、自缢和肺性脑病等；,、口唇樱桃红,一氧化碳中毒、严重酸中毒；,、口周单纯疱疹,病脑、流脑、大叶性肺炎；,、口腔广泛糜烂或瘀斑,酸碱等药物中毒。,、耳：中耳流脓耳源性颅内合并症,。,、呼吸,：,、深大,酸中毒、糖尿病酮症；,、鼾声呼吸,脑出血、安眠药中毒。,、大蒜味,有机磷农药中毒；,、肝臭味,肝昏迷；,、尿味,尿毒症；,、烂苹果味,糖尿病酮症酸中毒；,、酒味,酒精中毒。,）、嗅诊：嗅呼吸及口腔气味。,）、听诊：,、有肺部体症伴休克,中毒性肺炎所致的感染性休克；,、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到）,心源性脑缺血综合症；,、心房纤颤（风心、冠心）,脑栓塞。,）、血压：,、血压升高、抽搐,高血压脑病、脑出血、尿毒症等；,、血压低（休克）,各种原因休克的晚期、缺血性脑血管病。,、必要的实验室和特殊检查：,）、血常规,：高烧昏迷伴白细胞增高、中性细胞增高可考虑严重感染所致之昏迷；,）、尿：,、尿糖（）,糖尿病；,、尿蛋白管型,尿毒症；,、尿三胆（）,肝昏迷。,）、大便脓球,：中毒性痢疾。,）、血糖：,、增高,糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；,、降低,低血糖昏迷。,）、血肌酐、尿素氮升高,：尿毒症性昏迷。,）、电解质异常,：低钠、高钠。,）、肝功异常,：肝昏迷、心脏疾病、休克等。,）、心电图,：,、心肌梗塞,心脑卒中、脑栓塞；,、心房纤颤,脑栓塞；,、房室传导阻滞,阿斯综合症。,）、,出血和缺血性脑血管病、脑外伤、脑积水、脑水肿、脑脓肿、脑肿瘤等。,）、眼底,：,、视乳头水肿,提示颅内压增高；,、糖尿病性视网膜炎,提示糖尿病；,、蛋白性视网膜炎,提示尿毒症；,、广泛性视网膜出血,见于蛛网膜下腔出血。,）、脑脊液,：,、压力增高,颅内压增高；,、血性脑脊液,颅内出血；,、脑脊液细胞数增高,化脓性、结核性脑膜炎等；,、蛋白细胞分离,格林巴利综合症。,五、昏迷病人的处理,、病因治疗,：由于昏迷的病因比较复杂，应明确病因，全面综合判断，迅速采取积极有力的治疗措施，打破恶性循环，挽救患者生命。,、对症治疗,：恢复脑功能，防止并发症，最大限度的恢复劳动力。如：,）、颅内压增高,脱水降颅压治疗；,）、抽搐,抗癫痫药物治疗；,）、休克,抗休克治疗；,）、呼吸、循环衰竭,及时采取相关复苏措施，恢复呼吸和循环功能；,）、护理,吸痰、翻身等，防止坠积性肺炎和褥疮等。,