肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(修订版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,（,2014,修订版）,发表时间：,2014,年,6,月,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,2014,版较,2013,版更新内容,更新国内,CKD,贫血流行病学，补充肾性贫血对患者影响,更新血红蛋白检测频率,修订铁剂治疗的指征和用法用量,增加目前国内外应用较多的促红细胞生成素,10000IU,的用法用量及剂量调整方案,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,肾性贫血的定义：肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素,(EPO),的产生相对或者绝对不足，以及在尿毒症患者血浆中的一些毒性物质干扰红细胞生成代谢而导致的贫血,5,。,贫血的诊断标准：按照,WHO,推荐，,年龄,15,岁，男性血红蛋白,130 g/L,，,成年非妊娠女性血红蛋白,120 g/L,成年妊娠女性,110 g/L,在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,5 Tsagalis G.Renal anemia:a nephrologists view.Hippokratia.2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,评,估贫血的频率,：,凡,临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋,白,6,。,6 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney Int Suppl,2012,2:288-316.,无贫血病史、未使用促红细胞生成素,有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素,CKD 13,期，至少每年测量血红蛋白,1,次,CKD 3,5,期未接受透析和,CKD 5,期接受腹膜透析治疗的患者,至少每,3,个月测量血红蛋白,1,次,CKD 45,期，至少每,6,个月测量血红蛋白,1,次,CKD 5,期和透析患者，,至少每,3,个月测量血红蛋白,1,次,CKD 5,期接受血液透析的患者,至少每月测量血红蛋白,1,次,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,3,评估肾性贫血的实验室指标：,（,1,）全血细胞计数（,CBC,）：包括血红蛋白浓度、红细胞指标,包括平均红细胞体积（,MCV,）、平均红细胞血红蛋白量（,MCH,）、平均血红蛋白浓度（,MCHC,）,、白细胞计数和分类、血小板计数。,（,2,）网织红细胞计数。,（,3,）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。,（,4,）未能明确贫血病因时，可进行维生素,B,12,、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查,。,二、铁剂治疗,1,铁状态的评价及监测频率：,（,1,）常规使用血清铁蛋白,(SF),和转铁蛋白饱和度,(TSAT),作为铁状态评价指标。,（,2,）接受稳定,ESAs,治疗的,CKD,患者、未接受,ESAs,治疗的,CKD 3-5,期非透析患者以及未接受,ESAs,治疗的维持性血液透析患者，应每,3,个月监测铁状态,1,次。,（,3,）当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始,ESAs,治疗时；调整,ESAs,剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制时。,二、铁剂治疗,2,铁剂治疗指征：,SF 500g/L,原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量,ESAs,仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,6 McMurray JJV,Parfrey PS.KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group.KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney Int Suppl,2012,2:288-316.,对于未接受铁剂或,ESAs,治疗的成年,CKD,贫血患者,对于已接受,ESAs,治疗但尚未接受铁剂治疗的成年,CKD,贫血患者,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,且,需要提高血红蛋白水平或希望减少,ESAs,剂量,推荐尝试使用静脉铁剂治疗,（在,CKD,非透析（,ND,）患者中，或可尝试进行为期,1,3,个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）,二、铁剂治疗,3,铁剂的用法和剂量：,（,1,）非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。,（,2,）血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁,7,。,（,3,）口服补铁,:,剂量为,200mg/d,，,13,个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周,ESAs 100150 IU/kg,体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。,7,卞维静,程虹,.,透析患者肾性贫血管理要点,.,中国实用内科杂志,2012,32:911-913.,二、铁剂治疗,3,铁剂的用法和剂量：,（,4,）静脉补铁,:,血液透析患者应常规应用静脉铁。,1,个疗程剂量常为,1000mg,12,，一个疗程完成后，血清铁蛋白,500g/L,和,TSAT,仍,30%,，可以再重复治疗一个疗程,6,。静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、,ESAs,用量、,ESAs,反应及近期并发症等情况调整，推荐,100mg,每,1-2,周,1,次,8,。,（,5,）如果患者,TSAT50%,和,(,或,),血清铁蛋白,800g/L,，应停止静脉给铁,3,个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当,TSAT,和血清铁蛋白分别降至,50%,和,800g/L,时，可考虑恢复静脉补铁,每周剂量减少,1/31/2,9,。,8 National Kidney Foundation.IV.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease:update 2000.Am J Kidney Dis.2001;37(1 Suppl 1):S182-238,9,中华医学会肾脏病学分会,.,重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识,.2010,修订版,.,12 Tsubakihara Y,Nishi S,Akiba T,Hirakata H,et al.2008 Japanese Society for Dialysis Therapy:guidelines for renal anemia in chronic kidney disease.Ther Apher Dial,2010,14:240-75.,二、铁剂治疗,4,铁剂治疗注意事项：,（,1,）给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注,60 min,内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。,（,2,）有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,1,治疗前准备：,（,1,）接受,ESAs,治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。,（,2,）接受,ESAs,治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。,（,3,）对于,CKD,合并活动性恶性肿瘤患者，应用,ESAs,治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者或既往有卒中史的患者。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,2,治疗时机：,（,1,）血红蛋白,100 g/L,的非透析成人,CKD,患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、,ESAs,治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用,ESAs,。,（,2,）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白,100 g/L,时即开始,ESAs,治疗。,（,3,）血红蛋白,100 g/L,的部分肾性贫血患者可以个体化使用,ESAs,治疗以改善部分患者的生活质量。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,3,治疗靶目标：,（,1,）血红蛋白,110 g/L,，但不推荐,130 g/L,以上；,（,2,）依据患者年龄、透析方式、透析时间、,ESAs,治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,4,ESAs,初始剂量及用量调整：,（,1,）对于,CKD,透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为,50,100 IU/kg,每周三次或,10000IU,每周,1,次,9-11,，皮下或静脉给药。,（,2,）初始,ESAs,治疗的目标是血红蛋白每月增加,10,20 g/L,，应避免,1,个月内血红蛋白增幅超过,20 g/L,。,（,3,）,ESAs,初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平,1,次；维持治疗期间，,CKD,非透析患者每,3,个月至少监测血红蛋白,1,次，,CKD 5,期透析患者每月至少监测血红蛋白,1,次。,9,中华医学会肾脏病学分会,.,重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识,.,2010,修订版,.,10 Lee YK,Kim SG,Seo JW,et al.A comparison between once-weekly and twice-or thrice-weekly subcutaneous injection of epoetin alfa:results from a randomized controlled multicentre study.Nephrol Dial Transplant.2008 Oct;23(10):3240-6.,11 Provenzano R,Garcia-Mayol L,Suchinda P,et al.Once-weekly epoetin alfa for treating the anemia of chronic kidney disease.Clin Nephrol,2004,61:392-405.,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,4,ESAs,初始剂量及用量调整：,（,4,）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前,ESAs,的使用剂量以及临床情况等多种因素调整,ESAs,剂量。推荐在,ESAs,治疗,1,一个月后再调整剂量。,如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次,20 IU/kg,，每周,3,次；或,10000IU,，每,2,周,3,次,。,血,红蛋白升高且接近,130 g/L,时，应将剂量降低约,25%,。,如,血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约,25%,后重新开始给,药,如,果在任意,2,周内血红蛋白水平升高超过,10 g/L,，应将剂量降低约,25%,。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,5,用药途径：,（,1,）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。,（,2,）非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。,三、红细胞生成刺激剂（,ESAs,）治疗,6,ESAs,低反应性原因及处理：,按照患者体重计算的适量,ESAs,治疗,1,个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始,ESAs,治疗反应低下。,稳定剂量的,ESAs,治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加,ESAs,剂量且增加