肌肉松弛药合理应用专家共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肌肉松弛药合理应用,专家共识,肌肉松弛药,神经肌肉接头,终板区,电生理变化,肌 张 力 ,临 床 表 现,骨骼肌松弛,肌松药临床应用的安全性,成为麻醉实施的重要问题,制定肌松药合理应用专家共识,确保患者麻醉过程的安全,临床应用肌松药的目的,2.,满足各类手术或诊断性操作对肌松要求,3.,减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起,的肌肉强直,4.,消除患者自主呼吸与机械通气的对抗,1.,为气管插管提供肌松条件,肌松药的合理选择,气管插管常用肌松药剂量是,2 3,倍,ED,95,临床常用肌松药,2,倍,ED,95,起效时间,1 min,以内起效 琥珀胆碱,1 2 min,起效 罗库溴铵,2 4 min,起效 维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵,推荐使用快速起效类非去极化肌松药,增加肌松药的插管剂量,临床作用时间延长，不良反应也可能增加,维持肌松状态时肌松药选择,静注,2,倍,ED,95,肌松药后的有效作用时间,分 类 超短时效类 中时效类 长时效类,作用时间,8 min,以内,20 50 min 50 min,维库溴铵,罗库溴铵,阿曲库铵,顺阿曲库铵,肌松药的合理选择,肌松药 琥珀胆碱 哌库溴铵,麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药,追加肌松药的原则,根据,药物特性,患者病理生理特点,药物相互作用,手术不同阶段,对肌松要求,决定追加肌松药,时间和剂量,以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求,长时间手术,体外循环心内直视手术,手术后需行机械通气,可选用长时效肌松药,注意术后呼吸抑制延长,常用肌松药的推荐剂量,按每种肌松药的,ED,95,计算具体用药剂量,（,mg/kg,）,肌 松 药 新生儿 婴 儿 儿 童 青壮年,琥珀胆碱,0.625 0.729 0.423 0.3,阿曲库铵,0.226 0.028 0.316 0.25,顺阿曲库铵,0.043 0.047 0.05,罗库溴铵,0.225 0.402 0.3,维库溴铵,0.047 0.048 0.081 0.05,哌库溴铵,0.035 0.048 0.05,全麻诱导期肌松药剂量,置入喉罩,静注诱导药物,12ED,95,肌松药,置入喉罩,需保留自主呼吸的患者可以不用肌松药,气管内插管,静注诱导药物,23ED,95,肌松药,顺阿曲库铵可将剂量增加到,46ED,95,全麻维持期肌松药剂量,为避免发生去极化肌松药的,相阻滞作用,不主张,麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱,非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的,1/21/3,持续静脉输注速率：,罗库溴铵,8 12 gkg,-1,min,-1,阿曲库铵,6 12gkg,-1,min,-1,顺阿曲库铵,1 2gkg,-1,min,-1,注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注,ICU,患者应用肌松药的剂量,用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数,仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药,首次静注剂量 单次补充剂量 静脉持续输注速率,mg/kg mg/kg mg,kg,-1,h,-1,阿曲库铵,0.4 0.5 0.1 0.15 0.3 0.6,顺阿曲库铵,0.1 0.15 0.05 0.1 0.1 0.15,罗库溴铵,0.6 1.0 0.15 0.3 0.3 0.6,维库溴铵,0.06 0.15 0.01 0.04 0.06,0.1,哌库溴铵,0.06 0.1 0.01 0.05,ICU,机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注,ICU,患者应用肌松药注意事项,当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时,肌松药用量比麻醉手术时大,长期用药可产生耐药性,不宜在开始用药时采用持续静脉输注,追加药量之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后,方可给药,影响,ED,95,的主要因素,儿童,中青年,（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）,性别：女性罗库溴铵,ED,95,比男性低,30%,左右,琥珀胆碱,30%,，阿曲库铵,51%,，罗库溴铵,25%,维库溴铵,30%57%,，,顺阿曲库铵,0%,肾功能衰竭者,Atra.,、,Rocu.,、,Pipe.ED,95,比正常患者增加,超滤透析时,Rocu.,效应增加,年龄,:,蛋白结合率,:,肾功能：,水钠潴留 分布容积,肝功能障碍,球蛋白结合肌松药,胆碱酯酶活力乙酰胆碱清除率,肌松药,效应,肝功能：,应加大单次剂量，延长给药间隔时间,老年人罗库溴铵,ED,95,比中青年低,10%,左右,肌松药相互作用,去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用,预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（,SCC,）作用的影响,琥珀胆碱的剂量需增加,70%,，预注间隔时间为,3 min,先用去极化肌松药对后用非去极化肌松药效应的影响,SCC,使非去极化肌松药需要量、起效时间，作用时间,SCC,肌松作用完全消退时给予非去极化肌松药，临床表现作,用增强或无明显影响,非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药,有可能引起明显的,SCC,相阻滞,这种方式并不可取,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药,需待先使用的肌松药经,3 5,个半衰期后才能表现出第二种,肌松药的时效特性,表现先给肌松药,时效特性,表现后给肌松药,时效特性,经先给肌松药,数个半衰期,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药,给予插管剂量后,l min,的插管条件比应用单种肌松药好,起效时间缩短，但作用时间延长,10%,插管剂量肌松药,静脉麻醉药,中枢镇痛药,90%,插管剂量另种肌松药,间隔,3 min,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物：,锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁,苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡,因酰胺、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等,增强肌松药效应的病理生理情况：,酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时,应适当减少肌松药用量,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物：,卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素,雷尼替丁、氨茶碱，等,减弱肌松药效应的病理生理情况：,碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时,应适当增加肌松药用量,剖宫产病人,肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障,应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响,建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松,特殊病人肌松药的选择,肝、肾功能衰竭,特殊病人肌松药的选择,肝功能障碍,经肝代谢的维库溴铵,经胆排泄的罗库溴铵,经,PCHE,代谢的琥珀胆碱,消除半衰期,肾功能障碍,超滤透析时罗库溴铵效应增加,水钠潴留细胞外液 分布容积 起效慢,哌库溴铵主要经肾脏排泄,阿曲库铵和顺阿曲库铵经,Hoffmann,消除,肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵,肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响,Hoffmann,消除,特殊病人肌松药的选择,神经肌肉疾病,神经肌肉疾病,（神经源性肌病和肌源性肌病）,主要病理改变多发生在神经肌肉接头,肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命,脊髓损伤与中风引起肌肉虚弱或麻痹,脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症,急性感染性神经炎、肌营养不良症,琥珀胆碱,高钾血症,致 死 性,特殊病人肌松药的选择,强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感,其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药,急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加,重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感,肌松作用增强，作用时间延长,用药剂量应减少至正常人的,1/10,1/2,肌无力综合征患者对非去极化和去极化肌松药极敏感,不宜使用肌松药,肌松药作用消退,肌松药残余阻滞作用的危害,舌后坠、下颌下坠,口咽分泌物无力排出,导致上呼吸道梗阻,增加返流误吸风险,呼吸动力不足,有效通气量下降,发生率,低氧血症,高碳酸血症,咳嗽无力,气道分泌物无法排出,术后肺部并发症风险,主动脉体化学感受器,对低氧,敏感性降低,减弱机体对缺氧性,通气反应的代偿能力,发生肌松药残余阻滞的原因,长时效肌松药,/,长时间反复应用肌松药,易发生神经肌肉阻滞时间延长,（重症肌无力患者对肌松药敏感性作用时效）,（年老体弱病人）,（吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类等抗生素、局麻药、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、抗心律失常药及心血管活性药物）,个体差异,低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡,同时使用可增强或延长肌松药作用的药物,肝、肾功能减退,神经肌肉疾病,肌松药残余阻滞作用的评估,肌松监测仪评估,用,TOF,刺激法诱发拇内收肌颤搐反应,TOFr 0.9,提示存在肌松药残余阻滞作用,TOFr0.9,提示已基本不存在肌松药残余阻滞作用,肌松药残余阻滞作用的评估,临床征象和其它评估指标,呼吸状态,肌松药作用逐渐消退,自主呼吸幅度逐渐增大,TV=6 7,ml/kg,VC,为基础值,50%70%,TOFr0.7,临床能接受的最低限度,不能确保患者安全,最大吸气负压,（,MIP,）,-20 cmH,2,O,-25 cmH,2,O,-39 cmH,2,O,-43 cmH,2,O,VC,减少,66%,握力,=0,气道功能未恢复常态,呼吸肌严重乏力,必须进行呼吸支持,能用舌抵住口咽部,产生完全性气道阻塞,恢复吞咽能力,肌松药残余阻滞作用的评估,TOFr,恢复到,0.9,时的临床征象,气道保护肌群功能已恢复,残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除,用力肺活量、,1,秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期,呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平,自主呼吸时,P,ET,CO,2,和,SpO,2,能保持正常水平,吞咽能力恢复,握力达到基础值,83.3%,咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板,肌松药残余阻滞作用的评估,头能够持续,抬离枕头,5 s,握力达到基础值,80%,以上,能较有力地,咬住压舌板,MIP,超过,-43 cmH,2,O,自主呼吸,P,ET,CO,2,能保持正常水平,判断肌松药残余阻滞作用,基本消除较可靠的临床征象,自主呼吸,SpO,2,能保持正常水平,肌松药残余阻滞作用的预防,控制肌松药的合理用量,拮抗肌松药的残余,阻滞,作用,肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸,维持血液动力学和水、电解质平衡,拔除气管导管后至少观察,30 min,呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态,肌松药作用拮抗方法,肌松药效应拮抗的重要性,术后肌松药残余阻滞作用并非少见,应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物,使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复,以减少手术后并发症和死亡率,去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法,应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态,肌肉松弛为,I,相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效,反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为,II,相阻滞,导致术后发生呼吸恢复延迟,改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱,必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常,必要时可输注新鲜冰冻血浆,非去极化肌松药肌松效应的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明给药时机,自主呼吸开始恢复但尚微弱,TOF,监测时,T,1,恢复到基础值,20%,或,T,3,、,T,4,出现,新斯的明用药剂量,静脉注射,0.04 0.07 mg/kg,最大剂量,5 mg,起效时间,7 min,，达峰时间,7 10 min,，,阿托品用药剂量,一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂量,起效时间,2 min,，达峰时间,5 min,支气管哮喘,心律失常,机械性肠梗阻,孕 妇,瓣膜狭窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心动过缓,房室传导阻滞,新斯的明禁忌证,婴幼儿,/,老年人,脑损害患儿,心律失常,/,心力衰竭,/,冠心病,/,二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,应加强肌张力监测的临床情况,非去极化肌松药用于长时间手术或,ICU,患