第三产程胎盘植入的处理培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,分级,按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级：,侵入,(placenta accrete),绒毛膜种植不仅局限在蜕膜层，而且达到子宫肌层,(,占,80%),；,植入,(placenta increta),绒毛膜广泛侵入到肌层,(,占,15%),；,穿透,(placenta percreta),绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面,(,占,5%),；,所有,3,类侵入性胎盘大部分发生在曾有过子宫手术的病,人，主要是剖宫产，有,4,次剖宫产史患者的前置胎盘伴侵入,发生率显著上升，高达,67%,。,高危妊娠，第三版,分级按照胎盘侵入基层的深度可以分为三个等级：高危妊娠，第三版,1,处理,治疗选择,:,如果没有大出血，胎盘留在原位，可用,MTX(50mg,隔日静,推,),，加速胎盘退化和残留绒毛吸收；每周一次检测血,-,HCG,，超声评价胎盘面血管分布,;,-HCG,水平无法测出，彩色多普勒超声未见胎盘血流时，,可行人工剥离或刮宫术将残留胎盘清出；,(,Dunstone SJ,Leibowitz CB.,Conservative management of placenta praevia with a high risk of placenta accreta.Aust N Z,J Obstet Gynaecol,1998,),子宫切除术应是最后的方法，适用于已生育妇女；,其他方法包括重复缝合胎盘剥离面、切除种植部位及分步,骤子宫血管结扎。,高危妊娠，第三版,处理治疗选择:高危妊娠，第三版,2,API(abnormal placental invasion),的处理,API,可选择的方案包括,剖宫产子宫切除术；,剖宫产，保守处理胎盘,(,胎盘留在原位,),；,剖宫产，外科方法保守处理胎盘。,Ophir E,Singer-Jordan J,Odeh M,et al.Abnormal placental invasion-a novel approach to treatment case report and review.Obstet Gynecol Surv.2009,API(abnormal placental invasio,3,剖宫产子宫切除术,经产妇围生期子宫切除的发生率为,1,：,3976,，而初产妇,为,1,：,2840,；,围生期子宫切除的指征有,34%,是,API,；,剖宫产子宫切除术,4,剖宫产，保守处理胎盘,(,胎盘留在原位,),胎盘往往留在原位；,期待疗法；,期待疗法,+,子宫动脉结扎；,辅助药物治疗：,MTX,、促性腺激素释放激素类似物、,米非司酮和米索前列醇。,保守治疗的前提是选择病例，出血少、有保留生育的要,求、有充分的技术支持和严密的监测。,剖宫产，保守处理胎盘(胎盘留在原位),5,外科方法保守处理胎盘,移除胎盘,+,气囊填塞止血；子宫压迫缝合、栓塞,或结扎子宫动脉、和,/,或结扎髂内动脉的前支、部,分切除植入的子宫肌壁；,文献报道子宫动脉栓塞术治疗,API,的成功率为,62-71%,；,子宫缝合的方法有改良,B-Lynch,缝合、平行垂直缝合,(,parallel vertical suture,),子宫下段和方形缝合,(the square,suturing technique).,外科方法保守处理胎盘,6,第三产程胎盘植入的处理培训ppt课件,7,剖宫产,保守治疗与清除胎盘组织的对比,常用的保守治疗的方法：子宫填塞、胎盘剥离面的反,复缝合、胎盘原位保留、前列腺素的使用、球囊暂时压迫,主动脉、子宫动脉和髂内动脉结扎、注射,MTX,、选择性的,栓塞、氩光束凝固。,Kayem G,Davy C,Goffinet F,et al.Conservative Versus Extirpative Management Cases of Placenta Accreta.Obstet Gynecol 2004.,剖宫产保守治疗与清除胎盘组织的对比常用的保守治疗的方法：子,8,A,时期：,1993.1-1997.6,B,时期：,1997.7-2002.12,；,方法：,A,：人工剥离,B,：植入胎盘部分或全部留在原位；,2,种保守治疗方案的选择：取决何时发现胎盘植入：,1,）,产时发现，不强取胎盘，如血流动力学稳定而且无感染征,象，则部分或完全留在原位。,2,）产前高度怀疑胎盘植，,在周会上进行讨论，告知患者保守治疗方案。,A时期：1993.1-1997.6,9,产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖,宫产切口位置选择为脐下腹中线，必要时可延至脐上。子,宫切口为纵切口，避开胎盘组织。胎儿娩出后，肌注,5IU,催产素，适当牵拉胎盘。如果胎盘娩出失败，可能存在植,入，胎盘原味保留。结扎胎盘，胎盘留在原位，缝合子宫,切口。预防性抗感染治疗,10,天。,产后随访：产后,6,个月，每周复查超声、血,HCG,、血常,规、临床检查：,C,反应蛋白、阴道分泌物检查，以指导临,床选择抗生素治疗。,产前怀疑胎盘植入：产前超声准确定位胎盘位置。剖,10,A,期未行子宫切除的病人只有,2,例：,1,例中度出血，行子宫动脉结扎；,1,例植入部分原位保留后保守治疗。,其中,2,例部分侵犯膀胱，保守治疗成功。,1,例经产妇术前怀疑术中证实胎盘植入，,行子宫切除术。,1,例因未考虑到胎盘植,入，人工剥离导致大出血而切除子宫，,另一例产后初期保守治疗成功，但是产,后,26,天出现严重的子宫内膜炎和再次出,血行这个切除。,A期未行子宫切除的病人只有2例：1例中度出血，行子宫动脉结扎,11,清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较,子宫切除率,输血量,DIC,发病率,清除胎盘组织,84.6%,32302170ml,38.5%,保留胎盘组织,15.0%,15601646ml,5.0%,P,0.001,0.01,0.05,败血症发生率两者间无显著差异,(P=0.26),清除胎盘组织与保留胎盘组织的宫腔内的比较子宫切除率输血量DI,12,结论：保守治疗相对于人工剥离胎盘而言，似乎是一种安全的方法。,结论：保守治疗相对于人工剥离胎盘而言，似乎是一种安全的方法。,13,32,例仅是一般的胎盘植入；,24,例为胎盘穿透，其中,14,例侵犯膀胱，,1,例侵犯直,肠；,24,例术前考虑胎盘植入，,9,例,MRI,确诊，这,24,例均,行剖宫产终止妊娠。,Timmermans,回顾了,60,例,(1985-2006,年,),胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例,Timmermans S,van Hof AC,Duvekot JJ,et al.Conservative management in of abnormally invasive placentation.Obstet Gynecol Suv,2007.,32例仅是一般的胎盘植入；Timmermans回顾了60例(,14,治疗方法,例数,失败,术后未接受其他辅助治疗方法,26,4,术后接受了,MTX,治疗,22,5,胎盘原位保留者接受动脉栓塞治疗,12,3,77%,病例避免子宫切除术。术后,16,例胎盘自行脱落，,8,例再次妊娠。,治疗方法例数失败术后未接受其他辅助治疗方法264术后接受了M,15,保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎,盘的退化与残留的胎盘大小无关。,29,例胎盘完整原位保留者使用了,MTX,，但没有证据显,示这一措施有效或是没有害处。,血,HCG,值逐渐降低并不是评价保守治疗成功的有效指,标。,保守治疗的成功似乎与原位保留的胎盘大小有关。胎,16,保守治疗的并发症,阴道流血、内膜炎、,休克、,DIC,；,发热，但发热并不总是预示感染的存在，可能与组织,坏死有关；,胎盘残留组织的长时间滞留、胎盘息肉的形成，日后,有恶变的可能。,(Hollander DI,Pupkin MJ,Crenshaw,et al.Conservative,management of placenta accreta.A case report.J Reprod Med,1988),胎盘侵犯膀胱合并胎盘坏死的病例可能出现发生膀胱,子宫瘘或尿道狭窄。,(Silver LE,Hobel CJ,Lagasse J,et al.Placenta previa,percreta with bladder involvement:new considerations and review of the literature.,Ultrasound Obstet Gynecol,1997),保守治疗的并发症,17,顺产,保守治疗,病案报道,病例,1 30,岁，,G1P1,，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘,和钳刮失败。,患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道,流血极少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后,10,天,MRI,示胎盘植入达子宫浆膜。,保守治疗：,MTX 50mg/,天，隔天一次，共,6,次。同时,预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。,产后,13,天出院，每周随访血,-HCG,、,hPL,和,B,超。产,后,12,周胎盘完全排出。,Zepiridis L,Zafrakas M,Theodoridis TD,et al.Human placental lactogen and color Doppler in predicting,expulsion of retained adherent placenta:a new clinical observation.Arch Gynecol Obstet,2009.,顺产保守治疗病案报道Zepiridis L,Zafrak,18,顺产,保守治疗,病例,2 29,岁，,G3P1,，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘,和钳刮失败。,患者要求保留生育，生命体征平稳，子宫收缩好，阴道,流血较少。腹部彩超示胎盘位于宫底，血流信号丰富。产后,10,天,MRI,示胎盘植入达子宫浆膜。,保守治疗：,MTX 50mg/,天，隔天一次，共,6,次。同时,预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。,产后,13,天出院，每周随访血,-HCG,、,hPL,和,B,超。产,后,10,周胎盘完全排除，小的残留物超声引导下清宫。,顺产保守治疗病例2 29岁，G3P1，产后胎盘未剥离，,19,顺产,保守治疗,病例,3 29,岁，,G2P1,，产后胎盘未剥离，人工剥离胎盘,和钳刮失败。,患者要求保留生育，生命体征平稳，阴道流血中度，输,血治疗。腹部彩超示胎盘位于宫底，而,MRI,示胎盘部分植入,达子宫肌层。,保守治疗：,MTX 50mg/,天，隔天一次，共,6,次。同时,预防性抗感染治疗，缩宫素预防出血。,产后,13,天出院，每周随访血,-HCG,、,hPL,和,B,超。产,后,7,周胎盘排出，小的残留物超声引导下清宫。,顺产保守治疗病例3 29岁，G2P1，产后胎盘未剥离，,20,Thanks for your attetion!,Thanks for your attetion!,21,