肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗概要课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2007,年,8,月,肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院,血管外科,宋盛晗,1,2007年8月肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗首都医科大学附属北,肠系膜上动脉狭窄,肠系膜上动脉（,SMA,）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状,腹部中风,2,肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉（SMA,肠系膜上动脉的解剖,3,肠系膜上动脉的解剖3,病因,动脉硬化是肠系膜上动脉（,SMA,）狭窄最常见的病因。,寿命延长。,75%,的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。,18%,的,65,岁以上的老年男性的,SMA,存在,50%,的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。,4,病因动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。寿,临床表现,其特征性临床表现为三联症：,(1),餐后上腹疼痛；,(2),体重减轻；,(3),腹部血管杂音。,最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。,疼痛原因,其他：便血或便潜血，肠梗阻等,5,临床表现其特征性临床表现为三联症：(1)餐后上腹疼痛；(2),临床表现,查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。,60%,的病例中可闻及腹部杂音。,典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。,6,临床表现 6,辅助检查,1,、,实验室检查：,非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。,7,辅助检查 1、实验室检查：7,辅助检查,2,、,彩色多普勒超声检查：,快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄（大于,70%,）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达,92%,。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（,NOMI,）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。,8,辅助检查 2、彩色多普勒超声检查：8,肠系膜上动脉的超声图像,9,肠系膜上动脉的超声图像9,辅助检查,3,、,CT,血管造影（,CTA,）、核磁动脉血管造影（,MRA,）：,增强,CT,尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了,CT,对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管,CT,造影（,CTA,）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环,-,Riolan,动脉,为本病特征性表现，具有诊断意义。,MRA,与,CTA,类似，也是良好的诊断方法,10,辅助检查 3、CT血管造影（CTA）、核磁动脉血管造影,肠系膜上动脉的,CTA,图像,11,肠系膜上动脉的CTA图像11,辅助检查,4,、,主动脉造影和选择性肠系膜血管造影,：,诊断缺血性肠系膜病变的金指标。,是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环,Riolan,动脉,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。,对诊断非闭塞性肠系膜缺血（,NOMI,）的价值,12,辅助检查 4、主动脉造影和选择性肠系膜血管造影：12,肠系膜上动脉的造影图像,13,肠系膜上动脉的造影图像13,诊断,特征性临床表现,三联症、查体所见、体重减轻。,注意：,单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。,慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征，,MRA,、,CTA,或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。,14,诊断 特征性临床表现三联症、查体所见、体重减轻。14,慢性肠缺血的鉴别诊断,慢性胆囊炎,上消化道溃疡,慢性胰腺炎等,15,慢性肠缺血的鉴别诊断慢性胆囊炎15,肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）,炎症性腹痛：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）；,急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。,16,肠缺血急性发作的鉴别诊断（1）炎症性腹痛：急性阑尾炎（转,肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）,急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。,急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症,胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等,。,17,肠缺血急性发作的鉴别诊断（2）急性出血性腹痛 肝脾破裂出血,肠系膜上动脉狭窄,慢性肠系膜缺血,的治疗,第一例,肠系膜动脉内膜手术切除,1958,年施行,第一例,肠系膜血管旁路术,1963,年报道,第一例,肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术,1980,年的报道,18,肠系膜上动脉狭窄慢性肠系膜缺血的治疗 第一例肠系膜动脉内,治疗的指征,当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗，可能进展为重度营养不良或肠坏死，危及生命。,对于无症状的,SMA,狭窄，是否应外科干预或介入治疗，目前尚有争议，一般认为，狭窄率,70%,者也应考虑手术或腔内治疗。,19,治疗的指征当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管,一、手术治疗：,手术方式包括,肠系膜上动脉,-,腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉,-,髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。,目前最常用的术式是肠系膜上动脉,-,腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉,-,髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。,20,一、手术治疗：手术方式包括肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术,肠系膜上动脉,-,腹主动脉搭桥术,21,肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术21,手术治疗的并发症及风险,并发症：术后出血，感染，转流血管血栓形成，神经损伤，淋巴漏，心肌梗死和脑中，术后全身脏器功能衰竭。,传统手术需要全麻，创伤大，操作复杂，手术危险性大，并发症多，术后恢复时长。,本病患者一般均为高龄，且有多种并发疾病，文献报道手术死亡率,6-9%,，其它手术相关并发症发生率,16-22%,。,22,手术治疗的并发症及风险 并发症：术后出血，感染，转流血管血栓,二、介入治疗：,经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（,percutaneous transluminal angiograph PTA,）。,1980,年,Furrer J,等首先报道了采用,PTA,方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。,效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。,23,二、介入治疗：经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术,介入治疗与传统手术方法的比较,与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后,8,小时即可下地活动，术后,23,天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。,利弊权衡！,24,介入治疗与传统手术方法的比较与传统的手术方法对比而言，血管,介入操作前后的药物治疗,造影前,3,天给予阿司匹林,300 mg/,天，并给予胃粘膜保护剂，连服,3,天。,支架置入后予阿司匹林,0.1/d,，氯吡格雷,75 mg/d,，共一个月，一月后改为阿司匹林,100 mg/d,，或氯吡格雷,75 mg,，至少半年。,BJCY Hosp.,25,介入操作前后的药物治疗造影前3天给予阿司匹林300 mg/天,介入操作入路、导丝选择,一般通过股动脉入路，使用,0.035,英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为,68mm,。有的病例选用,0.014,或,0.018,英寸的导丝更合适。,对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。,26,介入操作入路、导丝选择一般通过股动脉入路，使用0.035,介入操作导丝通过狭窄部位,选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及,Guiding,导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。,27,介入操作导丝通过狭窄部位 选择进入肠系膜上动脉并通过,介入操作PTA及支架植入,对于开口部有重度狭窄者，宜以直径,3mm,左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。,支架开通后，经导管向,SMA,内缓慢注入罂粟碱,30mg,，以解除可能的血管痉挛。,28,介入操作PTA及支架植入对于开口部有重度狭窄者，宜以直径,介入操作PTA及支架植入,SMA,和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗,SMA,狭窄为主，若,SMA,狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。,研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。因此我们不建议同时行,SMA,及腹腔动脉支架植入。,29,介入操作PTA及支架植入SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则,介入操作支架选择及植入,大多采用球囊扩张式支架，其具有定位准确，支架扩张释放时稳定性好等优点，较适合于,SMA,开口部位病变。,在操作中，我们发现有些动脉狭窄部位组织比较坚韧，因此支架长轴中点应置于狭窄最严重处，否则可能发生支架的前跳及后缩，甚至有后缩突出或掉入腹主动脉发生意外的可能。,30,介入操作支架选择及植入大多采用球囊扩张式支架，其具有定位,支架介入后观察,应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征，如腹痛无缓解或缓解后又加重，则警惕是否已出现肠缺血坏死，如出现腹膜炎体征，则须及时行剖腹探查术，以免延误病情，危及生命。,31,支架介入后观察 应密切观察患者的全身状况、腹部症状和体征,支架介入后的治疗,支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增生及动脉硬化进展有关，术后还需应用抗栓药物抗凝祛聚治疗，如：低分子肝素、肠溶阿司匹林、波立维等。,其他治疗包括：监测凝血功能，预防性抗炎、降脂，扩血管，糖尿病和高血压患者控制好血糖和血压，定期复查随访等。,32,支架介入后的治疗支架植入后再狭窄的发生与局部血栓形成、内膜增,支架介入的并发症,主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤，以及,SMA,支架植入后再狭窄或闭塞等。甚至发生肠系膜下动脉破裂出血。,33,支架介入的并发症 主要有动脉夹层，穿刺处血肿、假性动脉瘤,支架介入的并发症的预防,当,SMA,为重度狭窄时，以直径,3mm,左右小球囊行预扩张，助于支架的输送、放置及防止动脉出现夹层或破裂。,术前及术后常规监测凝血指标变化，给予惠加强及泰胃美口服保护胃粘膜，预防出血性并发症，尤其是应急性溃疡，消化道出血。,缺血再灌注损伤：肝、肾功能的变化等。,34,支架介入的并发症的预防当SMA为重度狭窄时，以直径3mm左右,病例,1,男性，,70,岁，因腹部不适感,2,年，餐后腹痛,6,个月，肠梗阻,5,天入院。,35,病例1 男性，70岁，因腹部不适感2年，餐后腹痛6个月，,A:,腹主动脉侧位造影示肠系膜上动脉主干长约,1.