儿童脓毒症ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,0,儿童脓毒性休克诊治专家共识,（,2015,版）,1,精选ppt,儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）1精选ppt,脓毒性休克指南的发展,2005,年 首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识；,2008,年 更新；,2012,年 欧洲危重症医学学会,(ESICM),，国际脓毒血症基金会（,ISF,）联合美国重症监护医学学会（,SCCM,）对,重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南,进行修订。,2006,年 我国制定了“儿科感染性休克,(,脓毒性休克,),诊疗推荐方案”；,2015,年 更新专家共识,儿童脓毒性休克,(,感染性休克,),诊治专家共识。,2,精选ppt,脓毒性休克指南的发展 2005年 首次公布国际儿科,脓毒性休克的相关定义,脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（,SIRS,）；,严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；,脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；,脓毒症,组织低灌注和心血管功能障碍,脓毒性休克,3,精选ppt,脓毒性休克的相关定义脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎,SIRS,至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。,1.体温：中心温度38.5或0.10,3.心率：心动过速大于2个标准差，或持续性增快0.54.0h；0.5h,4.,呼吸：呼吸,频率,增快,2,个标准差,，或需要机械通气,4,精选ppt,SIRS至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或,病理生理,其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。,内皮细胞损害,毛细血管通透性增加,血管内液体及低分子蛋白渗漏,炎症反应,有效血容量不足,组织灌注不足,休克,MODS,5,精选ppt,病理生理内皮细胞损害血管内液体及低分子蛋白渗漏炎症反应有效血,儿童脓毒性休克与成人的区别,注意：,成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。,儿童脓毒性休克,不能以血压为衡量标准。,6,精选ppt,儿童脓毒性休克与成人的区别注意：6精选ppt,感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症,一般指标：,体温变化：发热（肛温38.5）或低体温（肛温12109/L），白细胞减少（10,血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差,血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差,血流动力学指标：,低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3),器官功能障碍指标：,低氧血症：Pa02Fi02300mmHg,表,1,与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标,7,精选ppt,感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 表1,急性少尿：足量液体复苏后仍尿量442 ILmolL(05mgd1),凝血功能异常：INR1.5或APTT60s,肠梗阻：肠鸣音消失,血小板减少：血小板70umol/L(4mg/d1),组织低灌注表现：,高乳酸血症(乳酸lmmolL),CRT延长(3s)或花斑,脓毒症诊断：,发热(肛温38.5)或低体温(肛温35)、心动过速(低体温者可以无心动过,速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉,严重脓毒症诊断：,脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍,表,1,与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标,8,精选ppt,急性少尿：足量液体复苏后仍尿量5ug(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、NE。,血管活性药物,1.,动脉搏动,细弱,，心率、脉搏增快。,2.,皮肤改变：苍灰，湿冷，大理石样花纹。,3.CRT,延长,(3s),4.意识改变,5.液体复苏后尿量仍,2mmol,L,）,组织低灌注表现,1.血压该年龄组第5百分位，,2.收缩压该年龄组正常值2SD以下。,低血压,注意：如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥，,CRT,可以正常。,脓毒性休克诊断,9,精选ppt,DA5ug(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去,脓毒性休克诊断相关指标,不同年龄儿童低血压标准,年龄,收缩压（,mmHg,）,1个月,60,1个月1岁,70,19岁,70+(2岁),10岁,60,注：以上两表格均取第,5,百分位,年龄组,心率（次/min）,心动过速,心动过缓,1,周,180,100,1周1个月,180,100,1个月1岁,180,90,16岁,140,60,612岁,130,60,1218岁,110,60,不同年龄儿童心率变量,10,精选ppt,脓毒性休克诊断相关指标不同年龄儿童低血压标准 年龄收缩压（m,脓毒性休克分期与分型,休克代偿期,休克失代偿期,冷休克,暖休克,低排高阻或低排低阻型休克，,意识改变、尿量减少，皮肤苍白、花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。,高排低阻型休克,意识改变、尿量减少，代酸。,四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。心率快，血压降低。,3条或以上组织低灌注表现且血压正常,灌注不足且血压下降,11,精选ppt,脓毒性休克分期与分型休克代偿期休克失代偿期冷休克暖休克低排高,脓毒性休克诊断,表,4,（暖休克与冷休克的临床特点区别）,特征,暖休克,冷休克,毛细血管再充盈时间（,s,）,2,2,外周脉搏搏动,有力,减弱,皮肤花斑,无,有,12,精选ppt,脓毒性休克诊断表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）,治 疗,13,精选ppt,治 疗13精选ppt,(,一,),初期复苏治疗目标,早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。,出现,意识状态改变,、,周围脉搏减弱,、,CRT2 S,、,皮肤花纹,、,肢端发冷,、,尿量减少,时,考虑休克的存在,。,脉搏正常且外周和中央搏动无差异,肢端温暖，尿量,1ml,(kgh),CRT,2s,，,血压正常，肢端温暖,1,2,3,4,意识状态正常,第,1,个,6,h,内,CVP 8,12mmHg,，中央静脉混合血氧饱和度,(ScvO,：,)70,，心脏指数,(CI)3.3,6.0L,(minm2),初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。,14,精选ppt,(一)初期复苏治疗目标早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后,(,二,),基本治疗原则,液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克,连续,2,次血糖大于,10mmol,L,血糖低于,2.22mmol/L,激素及血糖维持,液体治疗-最佳心脏容量负荷,正性肌力药-增强心肌收缩力,血管舒缩药-适宜的压力负荷,循环支持（,C,）,气道畅通,(A),给予氧疗,(B),必要时机械通气,呼吸支持（,AB,）,明1h内应静脉使用,有效,抗生素。,使用抗生素前获取标本,尽快获得感染指标，以指导抗生素治疗,抗感染,尿少、AKI、ARF,贫血、凝血障碍、严重脓毒症,难治性休克或伴有ARDS-ECMO,血液净化、抗凝及其他,15,精选ppt,(二)基本治疗原则液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克激素及血糖,1.,循环支持,1.,等渗晶体液,20 ml,kg,，,5,10 min,静脉输注；,2.,第,2,、,3,次补液可按,10,一,20ml,kg,，适当减慢输注速度，,1h,内液体总量,4060ml,kg,；,3.,若,CLS,或低蛋白血症可给予白蛋白；,4.,大体重儿童：每次等渗晶体液,5001 000 ml,或,5,白蛋白,300500ml,，,30min,内输入。,液体复苏,继续输液可用1223张液体，根据血电解质测定结果进行调整，68h内输液速度510ml(kgh)。,继续输液,维持输液用13张液体，24 h内输液速度24mE(kgh)，24h后根据情况进行调整。,维持输液,液体治疗,意识,心率,脉搏,CRT,尿量,血压,血气,白蛋白,凝血,评估：,16,精选ppt,1.循环支持1.等渗晶体液 20 mlkg，510 m,注意：,1.,严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音,(,容量负荷过度,),则停止液体复苏并利尿。,2.,监测,CVP,数值的动态变化，若液体复苏后,CVP,升高小于,2mmHg,时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。,也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应,。,3.,第,1,小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖,0,5,1g/kg,纠正。,4.,因有,AKI,的风险，液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。,5.,休克诊断成立后尽早建立静脉通路,(2,条静脉,),，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。,17,精选ppt,注意：1.严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音(,2.,血管活性药物,注意,：,1.,血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注。,2.,脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。,多巴胺,去甲肾上腺素,米力农及硝普钠,血容量足够和心脏节律稳定。,心输出量降低：,59ug,(kgmin),休克失代偿：,10,20ug,(kgmin),最大剂量不超过,20ug(kgmin)。,多巴酚丁胺及,NE,暖休克时首选,输注剂量005100ug/(kgmin),血压仍不维持时建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。,用于多巴胺抵抗型休克，心输出量降低者,剂量520ug(kgmin)。,多巴胺无效时应用肾上腺素,正性肌力：005一0.30ug/(kg min),多巴胺无效：03 20ug/(kgmin),米力农：,扩血管，低排高阻型休克,负荷量2550ugkg(,ivgtt,，10min)，维持量O25100ug(kgmin),硝普钠：低排高阻，,血压尚正常时加用扩血管药物，以降低心室后负荷，,0580ug(kgmin)，避光使用。,18,精选ppt,2.血管活性药物注意：1.血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓,3.,肾上腺皮质激素,对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克、暴发性紫癜、肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常者及时应用肾上腺皮质激素替代治疗：,（,1,）氢化可的松，应急剂量,50mg,(m2d),，维持剂量,3,5mg,(kgd),，最大剂量可至,50 mg,(kg-d),静脉输注,(,短期应用,),。,（,2,）甲泼尼龙,1,2mg,(kgd),，分,2,3,次给予。,一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓 毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。,19,精选ppt,3.肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克,4.,血糖控制,应激性高血糖：如连续,2,次 血糖超过,10mmol,L(180 mg,d1),，应用胰岛素静 脉输注，剂量,0,05,0,10u,(kgh),，血糖控制目标值,10mmol,L,。,小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖严重 低血糖者可给予,25,葡萄糖,2,4 ml,kg,静脉输注，并注意血糖检测。,胰岛素治疗过程中需严密监测血糖。,20,精选ppt,4.血糖控制 应激性高血糖：如连续2次 血糖超过10m,5.,连续血液净化,AKI II,期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以,CBP,，防止总液量负荷超过体重的,10,。,6.,抗凝治疗,内皮细胞损伤深静脉栓塞（儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关）。,如出现DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜,等,，给予新鲜冰冻血浆治疗,。,21,精选ppt,5.连续血液净化AKI II期；脓毒症至少合并一个器官功,1血液制品：HCT70gL；PLT1010,9,L无出血或 PLT5010,9,L。,2丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。,3,镇痛、镇静：、降低氧耗和有利于器官功能保护。,4,营养支持：及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。,8.,其他,7.,