中风常见并发症的针刺治疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,中风常见并发症的针刺治疗,天津中医药大学第一附属医院,博士生导师 李平教授,中风的临床根底,中风又称脑卒中、脑血管意外，通常指包括脑出血、脑堵塞、蛛网膜下腔出血在内的一组急性疾病。是全球人口死亡和致残的首要原因。据保守估计我国脑卒中发病150万/年，存活者达600万，75残废，其中40重残。故有效防治脑卒中，积极治疗并发症是医学研究与临床的迫切而艰巨的任务。,以针灸为特色的全国示范中医院天津中医药大学第一附属医院自上个世纪70年代以来对中风开展了系统的临床研究和深入的根底研究，形成了一套以针灸治疗为中心的诊疗体系，并在治疗并发症方面积累了丰富的经验。,天津中医药大学第一附属医院,临床常见并发症,血管性痴呆,睡眠倒错,假球麻痹,呼吸衰竭,共济失调,肩,-,手综合征,癫痫,尿失禁、尿渚留,视觉障碍,便秘,十大常见并发症！,1,血管性痴呆,血管性痴呆VD是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。西方国家VD占所有痴呆的1520，我国要高于这个比例，常表现为波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好，尤其早期病情不严重时，故VD的早期诊断和早期治疗具有很大意义。目前对VD的危险因素了解还不清楚，年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。,血管性痴呆,多梗死性痴呆MID是VD中最常见的类型，占VD的39.4左右；反复发生卒中后病变累及双侧半球。临床表现没有特异性，患者有屡次缺血性脑血管病事件病史；具有脑梗死局灶定位体征，如中枢性面瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等；认知功能障碍表现近记忆力、计算力减退，表情冷淡，焦虑，少语，抑郁或者欣快，不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往，以至于外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自理。可急性起病和阶段性进展，智能损害表现为几种不同的精神活动障碍，与血管病变的部位及大小有直接关系。,百会、四神聪、风池、人中,内关、合谷、太冲、三阴交,针刺取穴,手法：,百会、四神聪、风池三穴小幅高频补法，,人中雀啄泻法、内关大幅低频泻法，三阴,交穴针体与胫骨成,45,度角斜刺，提插补法。,诸多研究说明，针刺治疗VD疗效肯定。针刺与喜德镇、都可喜、尼莫地平等西药进行比较，疗效优于药物。,针刺干预血管性痴呆的机制主要有以下几点：,1.对VD模型动物行为学方面的影响：报道以脑缺血再灌注制作拟血管性痴呆小鼠模型，以跳台法、水迷宫实验观察模型动物，发现针刺能够缩短其反响时间(学习能力评价指标)、延长潜伏期(记忆能力评价指标)，缩短游完全程时间，减少错误次数。,2.针灸对血液流变学的影响：近年来的研究普遍认为脑动脉硬化导致脑血流下降是引起VD的主要因素，而脂代谢紊乱、血液粘滞度的增高又是引发或加速动脉硬化的重要因素。因此，调节脂代谢紊乱、降低血液粘滞度己成为防治VD的主要措施。针刺能著改善VD患者血液流变学指标，改善高血脂、高凝状态，明显降低VD患者全血高切和低切粘度，红细胞压积、血浆内皮素水平明显降低。,3.,针灸对脑部缺血、缺氧状态的影响：,脑血管病变时，局部脑区缺血、缺氧，而缺氧、酸中清可使局部病灶血管自动调节功能障碍，血小板、红细胞聚集，血液呈高凝状态。针刺干预能调控各类血管因子，影响血小板聚集和血管通透性，促进侧支循环开放等，改善缺血、缺氧状态。针刺可提高正常小鼠的,6-,酮一前列腺素,F1,含量，即提高其抗血小板聚集、扩血管能力。针刺配合中药灌胃后，血管性痴呆模型大鼠血清中降钙素基因相关肽,(CGRP),显著升高及内皮素,(ET),含量显著降低。所以，针刺可能通过提高,6-,酮一前列腺素,F1,和,CGRP,含量，以及降低,ET,含量等途径，以改善缺血脑组织的血液循环状况。,4.针灸对抗氧化酶系统的影响：自由基是引起脑缺血缺氧后神经细胞损害的重要因素之一，一氧化氮(NO)作为一种自由基，在脑缺血最初几小时内具有松弛平滑肌、维持脑血流、抑制血小板黏聚而对细胞起保护作用，但在随后的时间里那么具有神经细胞毒性作用；此外研究说明NO还参与动物的学习记忆过程、神经递质释放及脑血流的调节。超氧化物歧化酶(SOD)为机体直接去除自由基的重要酶类，也是针刺治疗VD的研究热点。研究证明，针刺对VD患者抗氧化酶系统有一定的影响，而对于NO含量的影响报道以海马区增加为最。,5.针灸对VD患者海马区结构与功能的影响：海马既是缺血损伤敏感脑区，又是学习记忆的相关脑区，因此是目前研究VD最多的脑部结构之一。海马脑区的结构和功能的状态，能够反响VD病症轻重和治疗效果。在大鼠学习记忆发生障碍时，海马CAI区可见细胞减少，两者呈正相关，而VD大鼠模型可见神经型一氧化氮合酶(nNOS)的免疫阳性细胞明显增加。针刺能明显增加海马CAI区场数目、数密度、面密度，大鼠减轻海马CAI区神经元丧失，c-fos蛋白表达增加，nNOS蛋白表达减少，神经元丧失比率较VD模型组减少。推测，针灸对于VD患者学习记忆能力的改善作用可能与减少海马CAI区神经元的丧失和nNOS蛋白的表达以及增加c-fos的表达有关。,2,假性球麻痹,假球麻痹PBP是指双侧皮质脑干束受损后出现声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难等，并常有强哭、强笑、下颌反射、掌颏反射亢进等病症。因无咽部感觉丧失，咽反射保存，无舌肌萎缩和肌束震颤等因舌咽、迷走神经核及神经病变所致的真性球麻痹的病症，故称假性球麻痹。,针刺治疗,取穴：风池、完骨、天柱、翳风,备注：,1.,针刺方向：针向喉结,2.,深度：,2-2.5,寸,3.,手法要求：施小幅度高频率捻转补法,或者咽后壁点刺：医师左手用纱布牵住患者舌体前缘，右手持三寸长针迅速点刺患者咽后壁，手法柔和，点刺均匀。,PBP既是脑中风常见的严重并发症，又是常见的死亡原因。近年来的研究说明，血浆内皮素(ET)水平与脑堵塞病情轻重有关。它一方面可强烈地收缩血管，另一方面直接作用于神经细胞，发挥其毒性作用。引发脑血管疾病的主要原因可能是ET过高，而ET水平的改变是否与PBP有关那么尚无定论。大量的临床文献报道均说明，针刺治疗中风性假性球麻痹具有确切的疗效。研究说明：在中风假性球麻痹患者中存在ET、NO异常增高的情况，针刺能够使患者血中ET含量和NO值降低，这可能是其治疗中风性假性球麻痹的机理之一。,共济失调是,由于小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，而并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。临床分为小脑性、大脑性、感觉性和前庭性共济失调。,3,共济失调,小脑性共济失调,小脑的发生、结构联系及功能定位,古小脑绒球小脑前庭神经核前庭小脑维持躯体平衡及眼球运动,旧小脑蚓部脊髓脊髓小脑维持躯体平衡,新小脑半球大脑皮质皮质小脑肢体协调运动,说明：小脑是皮质下一个重要的运动调节中枢，与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，它并不直接发起运动，而是通过对下行运动系统的调节实现其功能。,小脑性共济失调的临床表现,姿态和步态的改变,协调运动障碍,言语障碍,眼运动障碍,肌张力减低,站立不稳、步态蹒跚、两足远离交叉、左右摇晃不定，并举起上肢以维持平衡，即躯干性共济失调，又名姿势性共济失调，多见于小脑蚓部病变。,随意运动的协调性障碍，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作影响明显。运动的速度、节律、幅度和力量不平稳，在动作的初始和中止时明显。,说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫及爆发式，表现为吟诗样语言和爆发性语音。,出现粗大的共济失调性眼球震颤，尤其是与前庭联系受累时，可出现双眼来回摆动，偶尔可见下跳性眼震、反弹性眼震。,出现姿势或体位维持障碍，较小的力量即可使肢体移动，运动幅度增大，行走时上肢摆动的幅度增大，腱反射呈钟摆样。,大脑性共济失调,额叶性共济失调,顶叶性共济失调,颞叶性共济失调,表现如同小脑性共济失调，并伴有腱反射亢进、肌张力增高、病理反射阳性，以及精神症状、强握反射和强直性跖反射等症状。,对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及二便障碍。,症状较轻，可表现为一过性平衡障碍，不易早期发现。,说明：大脑性额、颞、枕叶与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故大脑受损也可以出现共济失调，但病症较小脑性共济失调不明显，较少伴发眼球震颤。,感觉性共济失调,深感觉障碍使病人不能区分肢体的位置及运动方向，并丧失重要的反射冲动，可产生感觉性共济失调。脊髓后索损害时病症最明显，表现为站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，常目视地面，黑暗处步行更加不稳。特点是：睁眼时病症不明显，闭眼时明显，视觉辅助可减轻病症；闭目难立征阳性，闭眼后身体向四周摇晃，幅度大，甚至倾倒；检查音叉震动觉及关节位置觉缺失。,前,庭,性,共,济,失,调,主要以平衡障碍为主，特点是站立或步行时躯体容易向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行走时更明显，改变头位可使病症加重，四肢共济运动多正常。其特点是：眩晕、呕吐、眼球震颤明显，可出现双上肢自发性指误；前庭功能检查试验或旋转试验反响减退或消失。病变部位越接近内耳迷路共济失调病症越明显。,针刺提示,风府,、,哑门、百会、四神聪,颈椎夹脊穴,针刺取穴,手法：风府,、,哑门、百会、四神聪,四穴小幅高频补法，风府,、,哑门针刺深度,1-2,寸。,4,癫 痫,癫痫,是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。脑损伤引起的癫痫发作是由生理、生化诸多因素综合产生，涉及到细胞膜结构缺损、细胞内外离子含量异常、兴奋性氨基酸或神经递质增多，以及抑制性神经元功能的减退。,脑卒中癫痫的发生率各家报道不一，多在10左右。一般地说，出血性脑卒中尤其是蛛网膜下腔出血易发生癫痫；脑栓塞较其它类型脑堵塞的发病率高。位于皮质的病灶或较大面积的病灶都为致痫的高危因素。脑卒中后的癫痫以局部性发作多见，约1/3继发为全身大发作，少数是癫痫持续状态。脑卒中2周内发生的癫痫称为早发性癫痫，与局部组织缺血缺氧有关；脑卒中发生2周后出现的癫痫称为迟发性癫痫，与局部瘢痕组织行成有关。,针刺取穴,人中、内关,风池、鸠尾,大陵、长强,手法：人中、内关、风池手法要求同上，长强,穴针刺时患者膝胸位。,1.癫痫时NOS神经元增加，可能与癫痫所致神经元损伤和NO介导的痫性放电的发生、传播与聚集有关；针刺可通过抑制NO介导的神经毒性用而抑制癫痫的形成和开展；针刺诱发的皮层抑制性电流可直接抑制痫波的传播。针刺还可通过抑制NOS NO途径抑制痫波的启动和传播。,2.针刺调节脑内氨基酸的浓度：氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)、丙氨酸(Ala)等对癫痫发作起抑制作用，而谷氨酸(Glu)、天门冬氨酸(Asp)、牛磺酸(Tau)等对癫痫发作起促进作用。针刺可明显降低癫痫大鼠脑干谷氨酸Glu水平，提高氨基丁酸GABA与谷氨酸Glu比值，说明针刺可调整脑内氨基酸类递质到达防治癫痫的作用。大鼠癫痫模型组脑内兴奋性氨基酸天门冬氨酸Asp、谷氨酸 Glu 升高明显，而抑制性氨基酸GABA明显降低，经针刺后氨基丁酸、丙氨酸含量明显升高，而谷氨酸Glu降低明显。,3.,升高脑内,5,羟色胺浓度：,5-,羟色胺,(5-HT),为单胺类神经递质，具有普遍的突触后抑制作用，并能阻止突触前兴奋性递质的释放，主要为抑制性神经递质。癫痫大鼠脑内,5-HT,含量明显低于正常大鼠，毫针、磁极和西药均能升高实验性癫痫大鼠脑内,5-HT,含量，且针刺优于药物，认为直接电刺激皮层所引起的电活动可被升高的,5-HT,所抑制。,4.,调节海马内,cAMP,、,cGMP,含量：,环磷腺苷,(cAMP),和环磷鸟苷,(cGMP),是中枢神经细胞的第二信使，体内,cAMP,和,cGMP,保持一定的比例，以维持中枢神经系统正常功能。目前认为,cGMP,与癫痫发作有关，而,cAMP,与抑制发