格林手术治疗复杂先心病

非体外循环下双向腔肺动脉吻合术,历史回顾,五十年代，经典,Glenn,分流术,八十年代，双向腔肺动脉吻合术,九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术,实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能,实验研究证明右心旷置术是可行的,Glenn1954,进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。,根据同一原理，,Fontan,于,1968,年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。,Francis M.Fontan,M.D.,The Fontan procedure was,first performed in 1968 by,Dr.Francis Fontanto treat,tricuspid atresia.,历史回顾,历史回顾,Dr.William W.L.Glenn,1954,年进行了腔静脉肺,动脉吻合的实验及临床,研究。,历史回顾,Dr.Gaetano Azzolina,1972,年,Dr.Azzolina,把上腔静脉肺动脉端侧,吻合用于临床,历史回顾,Dr.Richard A Hopkins,1985,年,Dr.Hopkins,把上腔,静脉肺动脉端侧吻合用于,临床，使上腔静脉血流入,两肺而不仅仅只流入右肺。,并成为一种定型的姑息性,手术方式。,历史回顾,经典,Glenn,分流术,优点,1,、减轻心脏负荷,2,、无肺血管阻塞改变,3,、分流静脉血,缺点,1,、静脉侧支旁道形成,2,、肺内动静脉瘘,3,、区域性肺灌注异常,4,、吻合口拆除困难,历史回顾,双向腔肺动脉吻合术,优点,1,、吻合口足够大,2,、保持左右肺动,脉连续性,历史回顾,搏动性双向腔肺动脉吻合术,特点,附加肺动脉搏动性血流,优点,1,、降低肺血管阻力,2,、减轻肺内动静脉瘘形成,早期通常在,CPB,下完成,历史回顾,非,CPB,下双向腔肺吻合术,出现,90,年代后期,优点,克服,CPB,引起全身炎症反应对机体损伤：,肺血管阻力,血管通透性,肺间质水肿,历史回顾,手术方法,正中开胸，肺动脉测压,游离上腔静脉、奇静脉,单上腔静脉,上腔静脉及右心耳插管临时转流,双上腔静脉,一侧上腔静脉临时阻断,近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭,远心端与一侧肺动脉端侧吻合，,5/0,可吸收线连续缝合,非,CPB,腔肺吻合,手术适应症,对某些肺血少复杂心内畸形,尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术,为,Fontan,或一个半心室矫治的前期手术,非,CPB,腔肺吻合,开胸后直接肺动脉测压，大于,25cmH,2,O,上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于,2,：,1,对侧肺动脉发育极度不良或缺如,（如吻合侧发育好，应在,CPB,下行腔肺吻合术）,手术禁忌症,非,CPB,腔肺吻合,麻醉的配合,术中可能出现大出血、低氧、低血压和心律紊乱等情况,需要麻醉师的良好配合！,非,CPB,腔肺吻合,常规建立锁骨下静脉和下肢静脉各两条通路,术中半量肝素,(2mg/kg),简易回收瓶血液回输,易发生室上速和心率慢，及时纠治,碳酸氢钠及时纠正酸中毒,吻合后给硝苷和速尿，减轻上半身和脑部水肿,麻醉的配合,非,CPB,腔肺吻合,手术技巧,上腔静脉插管处缝荷包，置牵引线，切开被膜,吻合时内膜对内膜，使用可吸收线,大部分吻合口前壁自体心包加宽,游离上腔静脉时注意勿损伤隔神经,操作轻柔，避免过度牵拉心脏和压迫冠脉,非,CPB,腔肺吻合,使用简易血液回收瓶,出血及时回输,准备除颤器,出现室颤及时除颤,准备,CPB,设备,短时间能够完成组装,注意事项,非,CPB,腔肺吻合,上腔静脉插管大出血,预防措施,建立多条静脉通路,术前备血浆,400mL,插管处缝荷包，置牵引线,切开,上腔静脉,被膜,处理方法,出血口上侧壁钳，勿盲目插管,紧急情况处理,（一）,非,CPB,腔肺吻合,紧急情况处理,（二）,非,CPB,腔肺吻合,室上性心动过速,预防措施,避免过度牵拉心脏和压迫冠脉,处理方法,血压低给少量苯肾上腺素,血压不低给少量,受体阻滞剂,紧急情况处理,（三）,非,CPB,腔肺吻合,术后上腔静脉压过高,原因,上腔静脉扭曲,吻合口狭窄,肺血过多,处理方法,彻底游离上腔静脉和肺动脉,吻合口足够大（跨吻合口压大于,5mmHg,拆除重做）,肺血过多（环缩或结扎肺动脉、,PDA,，建立上腔静,脉与右心耳分流）,奇静脉的处理,游离奇静脉并接扎，以防血液从压力高得上腔静脉流入压力较低的下腔静脉。,当下腔静脉中断，以奇静脉为交通时，就必须保留奇静脉。,非,CPB,腔肺吻合,单发右位心或单发左位心，视野暴露较差，影响操作增加手术难度,处理方法：,切除胸腺,心包垂吊,牵引心脏,合并心脏畸形,心脏位置异常,非,CPB,腔肺吻合,合并心脏畸形,动脉导管未闭,腔肺动脉吻合前游离,PDA,根据吻合后肺动脉压及氧饱和度决定是否结扎,PDA,肺动脉闭锁患儿，尽量保留,PDA,肺动脉压不超过,25mmHg,，可不结扎,PDA,非,CPB,腔肺吻合,合并心脏畸形,永存左上腔静脉,试阻双上腔证明有交通后，临时阻断一侧,上腔静脉，进行腔肺动脉吻合,根据吻合后肺动脉压上升程度决定是否行,双侧腔肺动脉吻合,非,CPB,腔肺吻合,合并心脏畸形,肺静脉异位引流,比较双上腔直径，血的颜色,完全性心上型肺静脉异位引流,CPB,下将异位肺静脉接回左房同时行腔肺吻合,单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉,非,CPB,下将异位肺静脉接入左心耳同时行腔肺吻合,非,CPB,腔肺吻合,合并心脏畸形,下腔静脉肝段缺如,根据肺动脉压，肺血及肺动脉直径决定是否行腔肺吻合术,常因腔静脉过粗与肺动脉不匹配而不宜行腔肺动脉吻合术,腔肺吻合后肺血过多可结扎主肺动脉,非,CPB,腔肺吻合,全腔静脉肺动脉转流,在,Fontan,循环中保留右心房对其循环实际上更多的可能是一种干扰而非有益,全腔静脉肺动脉转流中的血液淤积也比心房肺动脉转流少，可以减少新房血栓形成，及由心房扩张引起的心律紊乱也应该减少,非,CPB,腔肺吻合,一期全腔手术,手术适应症,患儿年龄大于,4,岁,术前紫绀不严重，肺血尚可,上腔吻合后肺动脉压小于,15mmHg,手术操作,下,腔静脉及右心耳插管临时转流,近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭,下腔静脉经外管道,与右肺动脉行端侧吻合,（外管道材料为人工血管或同种血管）,非,CPB,腔肺吻合,二期全腔手术,手术时机判定,术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估,通常在术后,1,年,1,年半,手术操作,下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合,（外管道材料为人工血管或同种血管）,非,CPB,腔肺吻合,术后一般处理,采取半坐位,加强利尿及扩血管治疗,限制入量，中心静脉压维持在,20mmHg,之内,非,CPB,腔肺吻合,尽可能不使用呼吸末正压通气,二氧化碳分压维持在,30-35mmHg,之间,血流动力学稳定后尽早拔管,呼吸机管理,术后的处理,非,CPB,腔肺吻合,确定无明显出血，术后,8,小时给予少量,肝素,2mg/kg/day,，,24,小时持续泵入,出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林,25-50mg/,次，每日,1,次,抗血栓治疗,术后处理,非,CPB,腔肺吻合,非,CPB,腔肺吻合,术后处理,乳糜胸防治,预防措施,限制入量,加强利尿,扩血管治疗,处理方法,内科治疗：禁食,710,天、全静脉营养,外科手术：结扎胸导管,术后远期出现的问题,双下肺被优先灌注,上下腔静脉间的静脉侧枝循环增多,肺动静脉瘘形成,随着血球比积增高肺血管阻力逐渐增高,肝功能失调,蛋白丢失性肠病,非,CPB,腔肺吻合,非,CPB,下双向腔肺动脉吻合术是一种,安全，可靠的术式，值得临床推广,结 论,非,CPB,腔肺吻合,