医疗文书书写规范

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同住院病历,门诊急诊病历,急诊病历,书写要求及内容除与门诊病历一样外,还应留意以下几点:,就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。,体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。,危重疑难的病例应表达首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。,抢救危重患者时,应当书写抢救记录。,对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。,门诊急诊病历,急诊观看室病历,急诊观看室的病人要求建立大病历。,各项记录内容的具体要求参照住院病历。,出急诊观看室时必需有出室小结(或转科记录),格式同住院病历中的出院记录,要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及留意事项。,门诊急诊病历,客观性病历资料:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。,主观性病历资料:病程记录含抢救记录、疑难病例争论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等,住院病历,入院记录:,由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。,住院病历入院记录,主诉:简明扼要,具有高度概括性,一般不超过20个字,现病史:内容:包括发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6个方面,既往史:包括既往一般安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史。,个人史、月经史、婚育史、家族史,住院病历,入院记录,体格检查:按系统挨次、查体挨次书写,T、P、R、BP依据专科需要酌情记录身高及体重等状况,一般状况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部肝、脾等、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。,记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确:不能写为“淋巴结无肿大”,“生理反射存在、病理反射未引出”,“肛门直肠、外生殖器未查”,“心浊音界扩大不明显”等。,住院病历,入院记录,专科检查:,除小儿内科和成人内科系统外,其他专科均应书写专科检查。,帮助检查:,帮助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,写明检查日期。,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。,住院病历,入院记录,初步诊断:,经治医师依据患者入院时状况,综合分析所作出的诊断。,如初步诊断为多项时,应当主次清楚。,对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容,并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最终诊断”等。,住院病历,入院记录,住院病历,1首次病程记录,2日常病程记录,3上级医师查房记录,首次上级医师查房记录:,(1)时限:病危-当日,病重-次日,一般患者-48小时,(2)内容:补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗打算等。,(3)必需有查房医师批阅签字。,日常上级医师查房记录:,1病危-至少每 天一次;病重-每日或隔日一次,最长3天;一般患者-每周12次,2上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。假设查房医师不批阅签名,则视为对下级医师记录的查房内容认可。,病程记录,病程记录要求准时、准确、具体,文字清晰简炼,重点突出,争论深入;对住院期间的病情变化作出分析,表达出治疗和辩证的全都。,病程记录,病程记录分类,主要包括:首次病程记录、日常病程记录、主治医师查房、主任医师查房、副主任医师查房、交(接)班记录、转科记录、抢救记录、有创操作记录等。,病程记录,首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗打算等。,病程记录,日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。,病程记录,日常病程记录书写时间标准,对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。,病程记录,上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师查房记录要在患者入院48小时内完成,主任/副主任医师查房记录至少每周一次。,手术资料,手术资料是为了记录围手术期内对患者病情、手术经过、术后状况进展记录,并依据这些记录指导临床治疗。,手术资料主要包括:术前争论、术前小结、手术知情同意书、手术记录、术后小结等。,检查、检验申请单,我院从2023年开头使用门诊、住院电子病历就诊,住院有些工程可以自动生成,在此不再标准。需手工开具申请单要求:,1申请单由经治医师按规定逐项填写,门诊各种申请单中全部栏目不得有空白处,眉栏工程不得遗漏,术语标准,送检标本名称、检验目的,医师签全。,2相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断,影像学检查申请单书写,放射摄片及放射透视检查申请单标准,1申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名。,2.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见,临床诊断,检查部位、方位及目的。,CT、MRI检查申请单标准,1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印章。,2.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见及其他影像检查等有关资料,临床诊断,检查部位及目的。,功能科检查申请单书写,心电图、脑电图检查申请单标准:1申请检查的医师必需了解检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要;心电图检查必要时注明:心脏用药如洋地黄、奎尼丁等和电解质状况以及临床诊断。脑电图检查申请单应简明书写病历摘要,有关脑脊液、眼底检查,颅脑影像学等检查资料;癫痫患者用药状况、临床诊断及检查目的。,超声检查申请单标准:1超声检查申请医师必需了解超声检查临床应用范围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明扼要、重点突出书写病历摘要,临床诊断,检查部位及目的。,内腔镜检查申请单标准:1申请内腔镜检查的医师必需了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写 3申请单应简明书写病历摘要,有关试验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果,临床诊断,检查治疗目的和要求。,处方,处方:是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员以下简称药师审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方,处方书写应当符合以下规章:现已实行电子处方有些工程可以自动生成,在此不再标准一患者一般状况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相全都。二每张处方限于一名患者的用药。三字迹清晰,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。四药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准,药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。五患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。六西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。,处方,七开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。,八中药饮片处方的书写,一般应当依据“君、臣、佐、使”的挨次排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。,九药品用法用量应当依据药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊状况需要超剂量使用时,应当注明缘由并再次签名。,十除特殊状况外,应当注明临床诊断。,十一开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。,十二处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相全都,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。,处方,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克g、毫克mg、微克g、纳克ng为单位;容量以升L、毫升ml为单位;国际单位IU、单位(U);中药饮片以克g为单位。,片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。,处方,处方开具当日有效。特殊状况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。,处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊状况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。,医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格依据国家有关规定执行。,体温单体温绘制,体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“,”表示,腋温用“”表示,肛温用“”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35者,在35处画温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。,体温单脉搏、呼吸绘制,脉搏曲线的绘制:脉搏用红“。”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。,呼吸曲
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